Dispositifs et sources de pression pour l'administration de pression positive continue par voie nasale chez le nouveau-né prématuré
Les dispositifs utilisant des canules binasales courtes sont plus efficaces que ceux utilisant des canules uniques dans la diminution du taux de réintubations. Même si l'Infant Flow Driver semble plus efficace que les canules Medicorp, le dispositif le plus efficace utilisant des canules binasales reste à déterminer. Les canules binasales courtes sont plus efficaces que la PPC nasopharyngée dans le traitement du syndrome de détresse respiratoire à un stade précoce.
Commentaire de la BSG par Zanardi DMT
1. INTRODUCTION
La pression positive continue nasale (PPCn) est largement utilisée comme une alternative à l'intubation et à la ventilation pour fournir une assistance respiratoire aux nouveau-nés prématurés récemment extubés, à ceux atteints d'apnées du prématuré significatives et à ceux présentant une détresse respiratoire peu après la naissance. Cette analyse documentaire (1) cherchait à répondre à la question suivante: «chez les nouveau-nés prématurés extubés sous PPCn à la suite d'une ventilation à pression positive intermittente (VPPI) dans le cadre du traitement du syndrome de détresse respiratoire (SDR) ou chez les nouveau-nés traités par PPCn peu après la naissance, quelle technique de génération de pression et quel type d'interface nasale d'administration de PPCn sont les plus efficaces pour réduire le besoin d'assistance respiratoire supplémentaire?».
2. MÉTHODES DE L'ANALYSE
Les auteurs de l'analyse documentaire ont consulté les informations d'experts et ont porté leur recherche sur MEDLINE (de 1966 à 2006), le Cochrane Central Register of Controlled Trials (Central, the Cochrane Library, Issue 4, 2006), le Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature et des actes de conférences sur des essais randomisés ou quasi-randomisés comparant différentes techniques de génération de pression et/ou différentes interfaces nasales pour la PPCn chez les nouveau-nés prématurés extubés sous PPCn à la suite d'une VPPI dans le cadre du traitement du syndrome de détresse respiratoire ou traités par PPCn peu après la naissance. Les données ont été extraites et analysées par les trois premiers auteurs. La méthodologie des essais disponibles a été évaluée en fonction des critères de technique en aveugle appliquée lors de la randomisation, lors de l'intervention et lors de l'évaluation des résultats, ainsi que des critères d'exhaustivité du suivi.
3. RÉSULTATS DE L'ANALYSE
Sept études au total ont été incluses dans la présente analyse.
Nouveau-nés prématurés extubés bénéficiant d'une PPCn à la suite d'une VPPI dans le traitement du SDR
La méta-analyse des résultats de deux essais portant sur 180 nouveau-nés a montré que les canules binasales courtes sont plus efficaces dans la prévention d'une nouvelle intubation que les canules nasales ou nasopharyngées uniques (risque relatif typique (RR) = 0,59 [intervalle de confiance (IC) : 0,41-0,85]. Aucune différence significative n'a été relevée en ce qui concerne le taux de nouvelle intubation entre le groupe du dispositif Infant Flow Driver et celui de la canule INCA. Aucune différence statistiquement significative n'a été relevée entre le groupe du dispositif Infant Flow Driver et celui de la canule INCA (162 nouveau-nés) en ce qui concerne les résultats en matière de mortalité (RR = 2,87 [IC95: 0,79-10,44]), de pneumopathie chronique à 36 semaines d'âge post-menstruel (RR = 0,86 [IC95: 0,65-1,14]), d'hémorragie intraventriculaire de stade 3 et 4 (RR = 0,85 [IC95: 0,41-1,75]), de leucomalacie périventriculaire, de rétinopathie du prématuré, de fuites d'air, d'infection et d'entérocolite nécrosante. Toutefois, dans le groupe du dispositif Infant Flow Driver, la durée de l'hospitalisation était significativement plus courte (différence moyenne (MD) = -12,60 [IC95: -22,81 à -2,39 jours]).
Nouveau-nés prématurés traités par PPCn peu après la naissance
Un essai portant sur 36 nouveau-nés a montré un besoin en oxygène et un rythme respiratoire significativement plus faibles chez les nouveau-nés randomisés dans le groupe utilisant des canules binasales courtes que dans le groupe bénéficiant d'une PPC administrée via une canule nasopharyngée. Ces résultats n'ont pas été évalués au-delà de 48 heures après la randomisation. Aucune différence significative n'a été relevée dans les résultats sur cette période. Le besoin en oxygène et le rythme respiratoire n'étaient pas significativement plus faibles dans le groupe des canules binasales courtes au-delà des 48 heures suivant la randomisation.
Études de nouveau-nés prématurés randomisés suivant de larges critères d'inclusion dans des groupes utilisant différents dispositifs de PPC
Deux essais portant sur 111 nouveau-nés ont randomisé des prématurés dans des groupes utilisant des dispositifs de PPC différents. La randomisation a été effectuée en fonction de critères d'inclusion qui ont entraîné dans les groupes une importante hétérogénéité concernant les états cliniques. Ces études ont montré une incidence significativement accrue d'hyperémie nasale en cas d'utilisation de la canule Argyle par rapport aux canules Hudson. En analysant l'incidence de l'hyperémie nasale dans chacun des trois groupes de poids, les auteurs ont relevé une augmentation statistiquement significative dans le groupe de la canule Argyle uniquement chez les nouveau-nés pesant 1000 g ou moins.
4. DISCUSSION
4.1 Applicabilité des résultats
En se basant sur les sept petits essais disponibles pour cette intervention, les auteurs de l'analyse documentaire concluent que les dispositifs à canules binasales courtes sont plus efficaces que ceux utilisant des canules uniques dans la diminution du taux de réintubations. Même si l'Infant Flow Driver semble plus efficace que les canules Medicorp, le dispositif le plus efficace utilisant des canules binasales reste à déterminer. L'amélioration des paramètres respiratoires observée lors de l'utilisation de canules binasales courtes suggère une meilleure efficacité de ces dernières par rapport à la PPCn nasopharyngée dans le traitement du SDR à un stade précoce.
Les résultats de cette analyse documentaire sont applicables aux pays en voie de développement car l'utilisation de la PPCn se présente comme une importante alternative à l'intubation et à la ventilation pour fournir une assistance respiratoire aux nouveau-nés prématurés. Une des études incluses dans cette analyse a été menée au Brésil. Cependant, la plupart des services de maternité des pays en voie de développement, y compris du Brésil, ne disposent malheureusement pas d'unités néonatales de soins intensifs, de médecins et de personnel infirmier qualifiés, ni d'aucune autre structure de soutien.
4.2 Mise en oeuvre de l'intervention
La PPCn n'est pas encore largement connue ou utilisée au Brésil, pas même dans les unités néonatales de soins intensifs de qualité, probablement parce que le personnel médical préfère continuer d'opter pour les méthodes traditionnelles de ventilation mécanique assurant la survie et la guérison des nouveau-nés prématurés. La PPCn exige des connaissances techniques et doit s'accompagner d'une surveillance en vue d'obtenir de bons résultats. Par conséquent, la formation du personnel soignant est essentielle à la mise en place de cette intervention. Toutefois, la PPCn ne requiert pas d'intubation, une procédure exigeant quant à elle une formation plus sophistiquée.
Pour une ventilation efficace, il est nécessaire d'utiliser des canules de taille adaptée pouvant être ajustées sur le nez du nouveau-né. La réticence dont font preuve certains pays en voie de développement à adopter ce mode de ventilation peut s'expliquer en partie par les difficultés que rencontrent le personnel infirmier et les médecins à l'appliquer. Il existe aussi un risque de lésion des narines, ce qui représente un problème supplémentaire à résoudre dans le cadre des soins aux prématurés. Toutefois, la PPCn constitue un mode de ventilation alternatif important, moins agressif et susceptible, s'il est utilisé à grande échelle dans les centres spécialisés, de se traduire par un taux de survie accru chez les nouveau-nés prématurés. Dans certains cas, l'utilisation précoce de la PPCn chez un nouveau-né prématuré en attente de transfert vers une unité de soins intensifs permet d'assurer un bon apport en oxygène et de réduire les complications précoces pouvant causer le décès.
L'utilisation appropriée et à large échelle de la PPCn dans les situations recommandées par cette analyse documentaire constitue une option en matière d'assistance respiratoire aux nouveau-nés prématurés (2) susceptible de se traduire par la réduction de la mortalité néonatale, la prématurité et les lésions pulmonaires dues à la ventilation prolongée figurant parmi les principales causes de ce problème.
4.3 Implications pour la recherche
Afin de favoriser la mise en oeuvre de la PPCn dans les milieux défavorisés, de plus amples recherches sur les différentes techniques de PPCn doivent être menées, en portant une attention particulière aux effets indésirables et à la documentation de toutes les indications pour l'utilisation des dispositifs concernés.
Remerciements: Dr José Guilherme Cecatti, professeur d'obstétrique à l'Université d'état de Campinas (UNICAMP) de São Paulo, Brésil.
Références
- De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ. Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 1. Art. No.: CD002977; DOI: 10.1002/14651858.CD002977.pub2.
- Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? The Lancet 2005;365:891-900.
Ce document doit être cité comme suit: Zanardi DMT. Dispositifs et sources de pression pour l'administration de pression positive continue par voie nasale chez le nouveau-né prématuré: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1er avril 2010). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.