Dispositivos y fuentes de presión para la administración por vía nasal de presión positiva continua de las vías respiratorias a los neonatos prematuros
Los dispositivos de cánula binasal corta son más efectivos que los de cánula simple para reducir la tasa de reintubación. Si bien las cánulas Infant Flow Driver al parecer son más efectivas que las Medicorp, aún no se determina cuál es la cánula binasal más efectiva. Las cánulas binasales cortas son más efectivas que la presión positiva nasofaríngea continua en las vías respiratorias en el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria temprano.
Comentario de la BSR por Zanardi DMT
1. INTRODUCCIÓN
La presión por vía nasal positiva continua en las vías respiratorias (PPNCVR) se utiliza ampliamente como una alternativa a la intubación y la ventilación para dar asistencia respiratoria a los neonatos prematuros extubados recientemente, que tienen apnea de la prematurez y a los que manifiestan dificultad respiratoria poco después del nacimiento. Esta revisión (1) buscó determinar «qué técnica de generación de presión y qué tipo de interfaz nasal para la administración de PPNCVR reduce de forma más efectiva la necesidad de asistencia respiratoria adicional en neonatos prematuros extubados para recibir PPNCVR después de ventilación de presión positiva intermitente (VPPI) para el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) o en aquellos tratados con PPNCVR poco después del nacimiento».
2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Los autores de la revisión consultaron a fuentes expertas e investigaron en MEDLINE (1966-2006), el Registro Cochrane Central de Estudios Clínicos Controlados (Central, Biblioteca Cochrane, Número 4, 2006), el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature y resúmenes de congresos en la búsqueda de estudios clínicos aleatorizados o cuasialeatorizados que hubieran comparado diferentes técnicas de generación de presión PPNCVR y/o interfaz nasal en neonatos prematuros extubados para recibir PPNCVR después de la VPPI para el síndrome de dificultad respiratoria tratado con PPNCVR poco después del nacimiento. Los primeros tres autores extrajeron y analizaron los datos. La metodología de los estudios clínicos disponibles se evaluó de acuerdo con la adecuación del cegamiento de la aleatorización, el cegamiento de la intervención, la compleción del seguimiento y el cegamiento de las medidas de resultado.
3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN
En esta revisión se incluyeron siete estudios clínicos.
Neonatos prematuros extubados para recibir PPNCVR después de un período de VPPI para tratar el SDR
Los metanálisis de los resultados de dos estudios clínicos que incluyeron 180 neonatos mostraron que las cánulas binasales cortas son más efectivas para prevenir la reintubación que las cánulas nasales simples o nasofaríngeas (riesgo relativo típico [RR] 0,59; intervalo de confianza [IC] del 95% 0,41 a 0,85). No hubo diferencias significativas en la tasa de reintubación entre los aleatorizados a las cánulas Infant Flow Driver versus aquellos del grupo PPNCVR con cánulas INCA. En la comparación de neonatos aleatorizados a la cánula Infant Flow Driver versus la cánula INCA (162 neonatos), no se observaron diferencias estadísticamente significativas en los resultados de mortalidad (riesgo relativo [RR]: 2,87; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,79 a 10,44), enfermedad pulmonar crónica a las 36 semanas de edad postmenstrual (RR: 0,86; IC 95%: 0,65 a 1,14), hemorragia intraventricular de grado tres y cuatro (RR: 0,85; IC 95%: 0,41 a 1,75), leucomalacia periventricular, retinopatía del prematuro, pérdida de aire, septicemia y enterocolitis necrotizante. Sin embargo, en el grupo con el Infant Flow Driver hubo una reducción significativa en la duración de la hospitalización (diferencia de medias [DM]: -12,60; IC 95%: −22,81 a −2,39 días].
Neonatos prematuros tratados con PPNCVR poco después del nacimiento
Un estudio clínico (36 neonatos) informó la necesidad de oxígeno y una frecuencia respiratoria significativamente menores en los neonatos aleatorizados al grupo con cánulas binasales cortas comparados con los del grupo con administración de PPNCVR mediante cánulas nasofaríngeas. Estos resultados no se evaluaron pasadas las 48 horas de la aleatorización. No hubo muertes en el estudio, ni casos de enfermedad pulmonar crónica o hemorragia intraventricular en ninguno de los grupos. Tampoco se encontraron diferencias significativas para las tasas de neumotórax o traumatismo nasal. La necesidad de oxígeno y la frecuencia respiratoria no fueron significativamente más bajos en el grupo con cánulas binasales cortas pasadas las 48 horas desde la aleatorización.
Estudios que aleatorizaron neonatos prematuros a diferentes sistemas de PPNCVR mediante criterios amplios de inclusión
Dos estudios clínicos, que incluyeron 111 neonatos, aleatorizaron a los neonatos prematuros a diferentes sistemas de PPNCVR de acuerdo con los criterios de inclusión que produjeron una heterogeneidad significativa en cuanto a los cuadros clínicos en los grupos. Estos estudios mostraron una incidencia significativamente mayor de hiperemia nasal con el uso de la cánula Argyle, en comparación con la cánula Hudson. Cuando los autores analizaron la incidencia de hiperemia nasal en cada uno de los tres estratos de peso, el incremento en la hiperemia nasal en el grupo con cánulas Argyle solo alcanzó significancia estadística para neonatos del grupo con un peso corporal ≤ 1000 g.
4. DISCUSIÓN
4.1 Aplicabilidad de los resultados
Sobre la base de los siete estudios clínicos de escasa magnitud disponibles para esta intervención, los autores de la revisión concluyen que las cánulas binasales cortas son más efectivas que las cánulas simples para reducir la tasa de reintubación. Si bien las cánulas Infant Flow Driver al parecer son más efectivas que las Medicorp, aún no se determina cuál es la cánula binasal más efectiva. La mejora en los parámetros respiratorios con las cánulas binasales cortas indica que son más efectivas que la PPNCVR nasofaríngea para el tratamiento del SDR temprano.
Los resultados de la revisión son extrapolables a países en desarrollo, puesto que el uso de la PPNCVR constituye una alternativa importante a la intubación y ventilación para administrar asistencia respiratoria a neonatos prematuros. Uno de los estudios incluidos en esta revisión se llevó a cabo en Brasil. Sin embargo, lamentablemente la mayoría de las salas de maternidad de países en desarrollo, incluido Brasil, no cuentan con unidades de cuidados intensivos neonatales, médicos calificados y personal de enfermería, ni instalaciones auxiliares.
4.2 Implementation of the intervention
La PPNCVR aún no se conoce ni utiliza ampliamente en Brasil, ni siquiera en unidades de cuidados intensivos neonatales buenas, probablemente porque el personal médico aún prefiere los métodos tradicionales de ventilación mecánica, que han asegurado la sobrevida y recuperación de los neonatos prematuros. La PPNCVR requiere conocimiento técnico y monitoreo para obtener resultados satisfactorios. Por lo tanto, la capacitación del personal de salud será fundamental para introducir esta intervención. Sin embargo, la PPNCVR no requiere intubación, procedimiento que exige una capacitación aún más sofisticada.
Para que la ventilación asistida sea efectiva, es necesario usar cánulas de un tamaño adecuado que puedan adaptarse a la nariz del recién nacido. Parte de la resistencia encontrada en los países en desarrollo hacia la adopción de esta modalidad de ventilación asistida puede deberse a las dificultades técnicas afrontadas por los médicos y enfermeros en su aplicación. También existe el riesgo de lesión en las fosas nasales, lo que representa un problema adicional que debe solucionarse en la atención de neonatos prematuros. Sin embargo, la PPNCVR constituye una modalidad alternativa importante de ventilación asistida, que es menos agresiva para el recién nacido prematuro y, si se usa de manera generalizada en centros especializados, puede derivar en un índice más alto de sobrevida de los prematuros. En algunos casos, el uso temprano de la PPNCVR en un neonato prematuro que debe ser trasladado a una unidad de cuidados intensivos puede garantizar la administración adecuada de oxígeno y reducir las complicaciones tempranas que pueden ocasionar la muerte.
El uso extensivo y adecuado de la PPNCVR en las situaciones recomendadas por esta revisión es una opción en la asistencia respiratoria para neonatos prematuros (2) y puede reducir la mortalidad neonatal, teniendo en cuenta que la prematurez y el daño pulmonar debido a la ventilación prolongada se encuentran entre las principales causas de este problema.
4.3 Implicaciones para la investigación
Para ayudar a introducir la PPNCVR en lugares de escasos recursos, se necesitan investigaciones futuras que evalúen las distintas técnicas de PPNCVR y presten especial atención a los efectos adversos y la documentación de todas las indicaciones para el uso de los dispositivos relacionados.
Agradecimientos: Dr. José Guilherme Cecatti, profesor de Obstetricia de la Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), São Paulo, Brasil.
Referencias
- De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ. Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 1. Art. No.: CD002977; DOI: 10.1002/14651858.CD002977.pub2.
- Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? The Lancet 2005;365:891-900.
Este documento debería citarse como: Zanardi DMT. Dispositivos y fuentes de presión para la administración por vía nasal de presión positiva continua de las vías respiratorias a los neonatos prematuros: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de abril de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.