婴儿出生时空气与氧气复苏之比较

有限的可利用数据表明,与用100%氧气复苏相比较,用室内空气开始新生儿复苏可减少新生儿死亡。 尽管室内空气并不增加新生儿并发症,仍应准备100%氧气以作为持续发绀婴儿的后备疗法。

RHL 评论由 Pileggi Castro Souza C 撰写

1. 前言

对新生儿来说,出生标志着由子宫内生活向子宫外生活的转变,是一种自然挑战。 多数婴儿对这一转变处理得很好: 其中90%不需任何医学干预就能生存下来,但有5%-10%的新生儿需要某种复苏术。 所需干预从简单的触觉刺激到复杂的心肺复苏术。 2005年,WHO估计在四百万新生儿死亡中,23%直接死于窒息及相关并发症(1)。

减少死亡率和出生窒息引起的远期神经发育损伤是最佳新生儿复苏的主要目的。 随着时间推移,专家们、教科书和医疗健康保健专业社团制定的指南都强烈推荐选择100%氧气作为窒息新生儿复苏的气体。 然而,该建议并无有力根据,有关复苏时应使用的最佳氧浓度目前尚为不确定。 事实上,有些使用高氧血浓度的实验显示在近期与远期评估时对新生儿,尤其早产儿的不良作用的风险有增加。

该Cochrane评价旨在“确定对需复苏新生儿与使用100%氧气相比,使用室内空气是否减少死亡或神经功能障碍发生率。” 评价还试图评估“与氧气相比,使用室内空气复苏是否使低氧缺血性脑病、支气管肺发育不良或早产儿视网膜病变的发生率降低。” 最后评价对“室内气体与氧气对即时临床与生物化学的复苏应答的影响”进行了比较(2)。

2.   评价方法

作者计划纳入所有对出生时需通气支持的足月或早产新生儿的随机或半随机试验的研究。 作者还计划纳入对其它浓度补氧与以100%氧气或室内空气补氧进行比较的试验。

考虑的主要结局为死亡与5岁时远期神经发育结局。 考虑的次要结局为低氧缺血性脑病、支气管肺发育不良发病率、早产儿视网膜病变发病率、建立规则呼吸的时间、建立心率每分钟 100 次的时间,五分钟和十分钟Apgar评分以及出生后两小时内复苏后首次动脉血气分析的结果。 此外,在检查了合格研究后增加了部分可比较的结局。

使用标准Cochrane检索方法获取试验。 三位作者独立确定纳入研究,进行质量评估和提取数据。 数据收集中的分歧通过评价员间讨论予以解决。

评价员根据随机分配盲法、干预盲法、随访完整性和结局测定盲法来评估主要证据的质量。 应用固定效应模型进行统计学分析。 对分类数据计算相对危险度(RR),风险差(RD)和需治疗人数(NNT)及其95%可信区间(CI)。 连续数据的分析使用加权均数差(WMD)。

3. 评价的结果

作者提供了纳入与剔除的研究之各项特点的常用Cochrane表。 他们经过广泛检索仅发现五项研究(含1302名婴儿;两项多中心和三项单中心)符合纳入标准。 两项研究纳入足月新生儿,三项研究纳入足月新生儿及小部分出生体重大于1公斤的早产儿(占所有婴儿的24%)。 研究间的纳入标准是均质性(婴儿或有过呼吸暂停或喘气呼吸和/或心率低于每分钟80跳的心动过缓)。

至于偏倚风险,评价员发现两项研究分配隐秘性与分配顺序产生是恰当的。 部分研究作者担心随机分配程序有可能延误新生儿治疗;因此,他们选择半随机设计。 90%以上随机分配新生儿的数据来自四项研究。 仅有一项研究在随机分配后剔除了30%的新生儿,但通过联系原研究作者,评价作者得到了主要结局意向处理结果的数据。 有两项研究对干预以及结局测定采用盲法。

四项试验充分反映了主要结局。 试验数据汇总分析显示,分配到室内空气组的死亡率有统计学意义降低(RR 0.71,95% CI 0.54–0.94;RD -0.05,95% CI -0.08 至 -0.01;NNT 20, 95% CI 12–100)。

至于Apgar评分,所有纳入研究均只提供了中位数,使得汇总分析难以进行。 有一项研究提供了出生后5分钟Apgar评分低于7的新生儿比例,提示存在有利于室内空气组的倾向(RR 0.78,95% CI 0.60–1.00;RD -0.07 95% CI -0.14 至 0.00)。 有三项试验提供了出生后两小时内的血气分析结果,室内空气与100%氧气组间未观察到pH有统计学意义差异。 另外,观察到随机分配到室内空气组婴儿的pCO2 与 pO2明显较低(分别为: WMD -2.13 mmHg,95% CI -4.08 至 -0.18;与WMD -37.09 mmHg,95% CI -41.99 至 -32.19)。

有一项试验报告自主呼吸开始的时间,结果显示与用100%氧气复苏的婴儿相比,室内空气组到首次呼吸的中位时间缩短,有统计学和临床意义(WMD -1.5 分钟;95% CI -2.02 至 -0.98)。 另一项试验报告了室内空气组三分钟时自主呼吸婴儿的比例,与接受100%氧气的婴儿相比,接受室内空气的婴儿出现自主呼吸的比例明显减少(RR 0.53; 95% CI 0.35–0.80)。

对复苏失败的数据进行事后分析。 室内空气组与100%氧气组间在复苏失败率上无统计学显著性差异(四项试验 RR 0.96%,95% CI 0.81–1.14;RD -0.01 95% CI -0.06 至 0.04)。

该系统评价中的其它比较无统计学意义,有些结局(如支气管肺发育不良和早产儿视网膜病变)在原始试验中没有提及。

更多证据

自该系统评价发表以来,已发表三项对新生儿复苏中使用室内空气与100%氧气进行比较的新随机对照试验。 在一项含体重1000克及以上新生儿的研究中,Bajaj发现低氧缺血性脑病(HIE)发病率及出院前死亡率无差异,同样其它不良结局也无差异(3)。 在一项评估窒息新生儿复苏的试验中,Vento等的结论是,使用室内空气较之100%氧气,较少引起氧化应激和心脏与肾脏的损害(4)。 在另一项32孕周早产新生儿复苏的研究中,Wang等发现出生后2-10分钟间室内空气组脉搏血氧饱和度明显较低,但在出生后10分钟内两组间心率无差异,其它结局也未见差异(5)。

4. 讨论

4.1 结果的适用性

用室内空气开始新生儿复苏不引起任何不良反应。 而且,与用100%氧气复苏相比较,用室内空气复苏使婴儿死亡率下降。 一方面,纳入研究的一些方法学缺点和样本量小消弱了该评价结论总的说服力,但另一方面更新一些的研究支持这些结论。 需要注意的一个问题是,对100%氧气与室内空气进行比较,与资源贫乏地区尤为有关,100%氧气的开支相对较高。 因而,考虑到100%氧气仍广泛应用于新生儿复苏(更多是历史原因而非真正基于证据的干预),应将氧气留作万一室内空气复苏失败后的备用方法。

最近一项严格对照的随机临床试验证明,早产儿复苏时使用脉搏血氧仪滴定测量氧浓度有良好效果。 在该试验中,避免过多使用氧气可较少引起氧化应激,该研究的作者推荐在窒息早产儿复苏中使用脉搏血氧仪以减少氧气吸入(6)。 在所有分娩中使用血氧仪反映的是种理想情况,并非所有地区都能实施。 另一方面,必要时,应利用有效的临床症像指导高浓度氧的开始使用时点。

4.2 干预的实施

对所有婴儿来说,出生后确保控制好温度是复苏成功的第一步。 必须通过临床情况的快速评估指导医务人员作出需要通气支持的判断。 开始复苏时应使用室内空气,但如果有正压通气指征或出生后90秒皮肤颜色无可察觉改善时必须补充氧气(7)。

4.3 研究意义

以上建议根据的是有一定方法学缺陷的小型试验结果。 这些试验未能解答几个重要问题: 有办法隔离产房氧气对窒息新生儿的影响吗? 能将远期副作用仅归结于首次给氧吗? 在早产儿子宫外生活中,其它协同干预、混杂变量或效果修正因素都可能对远期结局有作用,这可能吗? 方法学缺陷,包括纳入试验的样本量太小会引起结果偏倚吗? 因此,总的说,对产房复苏使用的高浓度氧的作用及相关近期与远期并发症的评估是不能使人信服的,与地区无关。 目前证据的弱点说明有必要开展设计严密的大型试验。 还需要利用最近发表的研究对系统评价作更新。

致谢: 感谢Márcia Motta博士在本评论完成前与我讨论该Cochrane系统评价。

参考文献

  • Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why?. The Lancet 2005; 365:891-900
  • Tan A, Schulze AA, O’Donnell CPF, Davis PG. Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 2. Art. No.: CD002273; DOI: 10.1002/14651858.CD002273.pub3.
  • Bajaj N, Udani RH, Nanavati RN, Room air vs. 100 per cent oxygen for neonatal resuscitation: a controlled clinical trial. Journal of Tropical Pediatrics 2005;51:206-211.
  • Vento M, Sastre J, Asensi MA, Viña J. Room-air resuscitation causes less damage to heart and kidney than 100% oxygen. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;172:1393-1398. Epub 2005 Sep 1. PubMed PMID: 16141440.
  • Wang CL, Anderson C, Leone TA, Rich W, Govindaswami B, Finer NN. Resuscitation of preterm neonates by using room air or 100% oxygen. Pediatrics. 2008;121:1083-1089.
  • Ezaki S, Suzuki K, Kurishima C, Miura M, Weilin W, Hoshi R, et al. Resuscitation of preterm infants with reduced oxygen results in less oxidative stress than resuscitation with 100% oxygen. Journal of Clinical Biochemistry and Nutrition 2009; 44: 111–118; DOI: 10.3164/jcbn.08-221.
  • Caen A, Singhal N, A summary of the changes in paediatric and neonatal resuscitation guidelines from the International Liaison Committee on Resuscitation document. Pediatrics and Child Health 2006; 11: 11-13.

本文的引用应为: Pileggi Castro Souza C. 婴儿出生时空气复苏与氧气复苏之比较: RHL评论(最新修订: 2010年2月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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