Сравнение ингаляций воздуха и кислорода во время реанимации новорожденных.

Немногочисленные имеющиеся данные указывают на то, что по сравнению с реанимацией новорожденного 100% кислородом, использование в начале реанимации комнатного воздуха, ассоциируется со снижением смертности. Хотя комнатный воздух не связывают с дополнительными осложнениями у новорожденного, в качестве страховки должен быть доступен 100% для детей с персистирующим цианозом.

Комментарий БРЗ. Автор: Pileggi Castro Souza C

1. ВВЕДЕНИЕ

Для новорожденного роды являются естественным вызовом, который означает переход от внутриутробной жизни к внеутробной. Большинство детей хорошо переносят этот переход: 90% из них не нуждаются ни в каких медицинских вмешательствах, чтобы выжить, но 5-10%% новорожденных нуждаются в реанимации. Требующиеся мероприятия могут находиться в диапазоне от простой тактильной стимуляции до сложной сердечно-легочной реанимации. В 2005 году, по оценкам ВОЗ из 4 миллионов неонатальных смертей, 23% были непосредственно вызваны асфиксией и связанными с ней осложнениями (1).

Снижение смертности и длительного поражения нервной системы, связанного с асфиксией при рождении -- является главной целью оптимальной реанимации новорожденных. В течение длительно времени эксперты, учебники и методические рекомендации, изданные медицинскими обществами рекомендовали 100% кислород в качестве газа выбора для реанимации новорожденных с асфиксией. Однако данная рекомендация не основана на убедительных доказательствах и в настоящее время нет уверенности относительно того, какой должна быть оптимальная концентрация кислорода, используемого при реанимации. Действительно, в ряде экспериментов, в которых применяли высокую концентрацию кислорода в крови, был показан возроший риск воздействия на новорожденных при их обследовании в ранние и отдаленные сроки, в особенности на недоношенных детей.

Цель данного Кокрановского обзора --"определить, снижает ли использование комнатного воздуха у новорожденных, нуждающихся в реанимации, частоту смертей или неврологической инвалидизации по сравнению с использоваием 100% кислорода" Также сделана попытка оценить "привела ли реанимация с использованием комнатного воздуха к снижению частоты гипоксической ишемической энцефалопатии, брохолегочной дисплазии или ретинопатии недоношенных по сравнению с кислородом". И, наконец, в обзоре сравнили "эффекты комнатного воздуха и кислорода не непосредственный клинический и биохимический ответ на реанимацию" (2).

2. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЗОРА

Авторы планировали включить все рандомизированные и квазирандомизированные исследования, в которых изучали доношенных и недоношенных новорожденных, нуждающихся после рождения в вентиляционной поддержке. Также авторы планировали включить исследования, в которых сравниваются другие уровни обеспечения кислорода либо 100% кислородом, либо комнатным воздухом.

Рассматривали следующие первичные исходы: смерть и отдаленные исходы развития нервной системы в возрасте 5 лет. К вторичным исходам относились признаки гипоксической ишемической эцефалопатии, частота бронхолегочной дисплазии, частота ретинопатии недоношенных, время до установления регулярного дыхания, время до установления ЧСС > 100 ударов в минуту, балл по шкале Апгар в возрасте 5 и 10 минут и результаты первого анализа газов артериальной крови после реанимации в течение первых двух часов жизни. Кроме того, после изучения ряда удовлетворяющих критериям исследований, были добавлены некоторые сравнимые исходы.

Для оценки исследований использовали стандартную Кокрановскую стратегию поиска. Три автора независимо друг от друга определили исследования для включения в обзор, оценили их качество и извлекли данные. Несоответствия в собранных данных были устранены составителями обзора в процессе обсуждения.

Составители обзора оценили качество первичных данных на основании маскирования рандомизации, маскирования вмешательства, полноты последующего наблюдения и маскирования параметров исхода. Статистический анализ провели с использованием модели с фиксированным уровнем факторов. Для категориальных данных подсчитывали показатели относительного риска (ОР), разницы рисков (РР), числа больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Непрерывные данные анализировали при помощи показателей взвешенной разницы средних (ВРС).

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЗОРА

Авторы предоставили обычные Кокрановские таблицы характеристик включенных и не включенных исследоваий. В результате обширного поиска они нашли только пять исследований (два мультицентровых и три одноцентровых), в которых участвовало 1302 детей, отвечающих критериям включения. В двух исследованиях участвовали доношенные новорожденные, а в трех -- недоношенные и небольшое число доношеных детей с весом более 1 кг (24% всех детей). Критерии включения были одинаковыми для всех исследований (у новорожденных было апноэ или затрудненное дыхание и/или брадикардия с ЧСС менее 80 ударов в минуту).

Учитывая риск системной ошибки, авторы обзора нашли два исследования с адекватным маскированием распределения по группам и определения последовательности распределения. Некоторых авторов исследований беспокоило то, что процесс рандомизации мог быть сопряжен с отсрочкой в получении новорожденным лечения, поэтому они выбрали дизайн квазирандомизации. Боле 90% данных по рандомизированным новорожденным получены из четырех исследований. Только в одном исследовании после рандомизации было исключено 30% новорожденных, но связавшись с авторами исследования, авторы обзора смогли получить данные по результатам исходов назначенного лечения В двух исследованиях были замаскированы и вмешательство, и мера исхода.

Первичные исходы были полностью представлены в четырех исследованиях. Анализ объединенных данных исследования показал статистически значимое снижение смертности в группе, получающей комнатный воздух (ОР 0.71, 95% ДИ 0.54–0.94; РР -0.05, 95% ДИ -0.08 to -0.01; ЧБНЛ 20. 95% ДИ 12–100).

По баллу по шкале Апгар во всех включеных исследованиях были представлены только медианы значений, что не давало возможности провести анализ объединенных данных. Только в одном исследовании была представлена доля новорожденных, у которых балл по шкале Апгар был менее 7 через пять минут после рождения, что указывает на тенденцию в пользу группы, получающей комнатный воздух ОР 0.78, 95% ДИ 0.60–1.00; РР -0.07 95% ДИ -0.14 -- 0.00). Анализ газов крови в течение первых двух часов жизни был представлен в трех исследованиях. Статистически значимых отличий по рН между группами комнатного воздуха и кислорода не было. Иначе говоря, значительно более низкое рСО2 неблюдалось у детей рандомизированных в группу получения комнатного воздуха (соответственно: ВПС -- 2.13 mmHg, 95% ДИ -4.08 -- 0.18; и ВРС -37.09 mmHg, 95% ДИ -41.99 -- -32.19).

Время до начала самостоятельного дыхания сообщалось в одном исследовании, и показало статистически и клинически значимо более короткую медиану времени до первого вдоха в группе, получающей комнатный воздух по сравнению с теми, кому проводили реанимацию 100% кислородом (ВРС -- 1.5 минуты; 95% ДИ -2.02 -- -0.98). В еще одном исследовании сообщалось о доле самостоятельно дышаших новорожденных на третьей минуте при комнатном воздухе. Этот показатель был значительно меньше среди детей, получающих комнатный воздух по сравнеию с теми, кто получал 100% кислород (ОР 0.53; 95% ДИ 0.35–0.80).

Позже был проведен анализ данных по неэффективности реанимации. Значимых отличий в уровнях неэффективности реанимации в группах, получавших комнатный воздух и 100% кислород не было (четыре исследования ОР 0.96%, 95% ДИ 0.81–1.14; РР -0.01 95% ДИ -0.06 до 0.04).

Другие сравнения в данном систематическом обзоре не были статистически значимыми и некоторые исходы (такие как бронхолегочная дисплазия и ретинопатия недоношенных) в исходных исследованиях не упоминались.

Дополнительные доказательства

После публикации данного систематического обзора были опубликованы результаты трех новых рандомизированных контролированных исследований, в которых сравнивали использование комнатного воздуха и 100% кислорода для реанимации новорожденных. В исследовании с участием новорожденных весом 1000 г или более, Bajaj, не выявил никаких отличий в частоте гипоксической ишемической энцефалопатии (ГИЭ) или смерти перед выпиской и, также, никаких отличий по другим нежелательным исходам (3). В исследовании, оценивающем реанимацию новорожденных с асфиксией, Vento и соавторы заключили, что использование комнатного воздуха приводит к меньшему окислительному стрессу и поражению сердца и почек, чем 100% кислорода (4). В еще одном исследовании реанимации недоношеных детей младше 32 недель Wang с соавторами установили, что пульсовое насыщение кислородом было существено ниже в группе комнатного воздуха от 2-10 минут, но ЧСС в группах за первые 10 миут жизни не отличалась и не было отличий по другим исходам (5).

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1 Применимость результатов

Начало реанимации новорожденных комнатным воздухом не связано с какими-либо нежелательными эффектами. Более того, было обнаружено, что реанимация комнатным воздухом связана со снижением смертности по сравнению с реанимацией 100% кислородом. С другой стороны, некоторые методологические недостатки и малый размер выборки во включенных исследованиях снижают ценность выводов обзора, но, с другой стороны, более новые исследования поддерживают эти выводы. Еще один момент, касающийся сравнения 100% кислорода с комнатным воздухом, который особенно актуален для учреждений с ограниченными ресурсами, это относительно большая стоимость 100% кислорода. Поэтому, учитывая тот факт, что 100% кислород все еще широко применяется для реанимации новорожденных (больше по историческим причинам, чем потому что данное вмешательство действительно научно обоснованно), этот газ должен быть доступен в качестве страховки, в том случае, если первоначальная реанимация комнатным воздухом не даст эффекта.

Недавнее хорошо контролированное рандомизированное клиническое исследование продемонстрировало позитивный эффект титрования концентрации кислорода при помощи пульс оксиметрии в процессе реанимации недоношенных новорожденных. В этом исследовании, избегание чрезмерного использования кислорода связывали с меньшим окислительным стрессом и авторы исследования рекомендуют использовать пульс оксиметрию для уменьшения вдыхаемого кислорода в процессе реанимации недоношенных новорожденных с асфиксией (6). Использование оксиметрии во всех родах, вероятно, представляет идеальную ситуацию, которую невозможно внедрить во всех учреждениях. С другой стороны, следует ориентироваться на достоверные клинические признаки для начала применения высокой концентрации кислорода, при необходимости.

4.2 Внедрение обсуждаемого подхода

Для всех только что родившихся детей первым шагом к успешной реанимации является обеспечение температурного контроля. Быстрая оценка клинического состояния должна направлять медицинского работника в оценке потребности вентиляционной поддержки. Начинать реанимацию следует комнатным воздухом, однако, если показана вентиляция легких под положительным давлением или нет видимого улучшения цвета кожных покровов через 90 секунд жизни, следует дать дополнительно кислород.

4.3 Значение для научных исследований

Приведенные выше рекомендации основаны на небольших исследованиях, имеющих ряд методологических недостатков. Эти исследования не могли рассмотреть несколько ключевых вопросов: Есть ли возможность выделить эффекты кислорода в родильном зале у новорожденного с асфиксией? Можно ли приписать отдаленные побочные эффекты только тому, что первым использовали кислород? Возможно ли, что в отдаленных исходах жизни недоношенного ребенка вне утробно могли сыграть роль другие параллельные вмешательства, вмешивающиеся факторы или модификаторы эффекта? Могли ли методологические недостатки, в том числе маленький размер выборки, включенных исследований, внести систематическую ошибку в результаты? В целом, оценка эффективности и коротко- и долгосрочных осложнений, связанных с высокими концентрациями кислорода, использованного для реанимации в родильном зале, была неубедительной, независимо от лечебного учреждения. Слабость данных доказательств указывает на то, что нужны большие хорошо спланированные исследования. Также необходимо обновить систематический обзор, включив в него недавно опубликованные исследования.

Благодарность: Благодарю д-ра Márcia Motta за обсуждение со мной данного систематического Кокрановского обзора перед тем, как был написан представленный комментарий.

Литература

  • Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why?. The Lancet 2005; 365:891-900
  • Tan A, Schulze AA, O'Donnell CPF, Davis PG. Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 2. Art. No.: CD002273; DOI: 10.1002/14651858.CD002273.pub3.
  • Bajaj N, Udani RH, Nanavati RN, Room air vs. 100 per cent oxygen for neonatal resuscitation: a controlled clinical trial. Journal of Tropical Pediatrics 2005;51:206-211.
  • Vento M, Sastre J, Asensi MA, Viña J. Room-air resuscitation causes less damage to heart and kidney than 100% oxygen. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;172:1393-1398. Epub 2005 Sep 1. PubMed PMID: 16141440.
  • Wang CL, Anderson C, Leone TA, Rich W, Govindaswami B, Finer NN. Resuscitation of preterm neonates by using room air or 100% oxygen. Pediatrics. 2008;121:1083-1089.
  • Ezaki S, Suzuki K, Kurishima C, Miura M, Weilin W, Hoshi R, et al. Resuscitation of preterm infants with reduced oxygen results in less oxidative stress than resuscitation with 100% oxygen. Journal of Clinical Biochemistry and Nutrition 2009; 44: 111–118; DOI: 10.3164/jcbn.08-221.
  • Caen A, Singhal N, A summary of the changes in paediatric and neonatal resuscitation guidelines from the International Liaison Committee on Resuscitation document. Pediatrics and Child Health 2006; 11: 11-13.

Данную публикацию следует цитировать: Pileggi Castro Souza C. Сравнение использования ингаляций воздуха и ингаляций кислорода во время реанимации детей при рождении Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 февраля 2010 года). Библиотека Репродуктивного Здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторе