持续膨胀压治疗早产儿呼吸窘迫

应用持续膨胀压治疗早产儿呼吸窘迫综合征可减少插管需要和降低死亡率。 该干预可使资源贫乏地区出生的婴儿受惠,主要因为它有非侵入性特点。 如果及早使用该干预向呼吸窘迫的极低出生体重婴儿提供呼吸支持,可以挽救许多生命并减少向上级医院的转诊率。

RHL评论 由 Deorari A 撰写

1. 前言

将近 6%–10% 的新生儿因肺炎、适应延迟、胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征以及窒息而患呼吸疾病(1)。 呼吸窘迫综合征(RDS)是早产儿疾病与死亡的重要原因。 产前应用激素,表面活性剂替代疗法和间歇性正压通气(IPPV)极大地改善了RDS新生儿的结局(2)。

IPPV目前被认为是治疗RDS新生儿的标准方法。 然而,IPPV是侵入性方法,有可能损害新生儿的肺。 当持续膨胀压(CDP)通气用于RDS早产儿治疗时,可以重新扩张收缩的肺泡、固定气道、减轻呼吸力并改善呼吸类型与节律,从而改善血氧水平、降低二氧化碳浓度和改善酸碱度(pH)。 与IPPV相比,CDP引起肺损伤较少,慢性肺部疾病的发生率较低(3,4,5)。 CDP甚至在发展中国家也很普及(6,7)。

该Cochrane评价试图确定CDP对“有呼吸窘迫的自主呼吸早产儿的IPPV需要以及相关疾病”的作用(8)。

2.   评价方法

评价纳入有关呼吸衰竭早产儿的随机或半随机研究,这些研究对CDP(包括使用面罩、尖头塞子、鼻咽塞子或气管内导管行持续气道正压通气,或使用作用于胸部和身体下部的舱室行连续负压通气)与使用氧疗罩的标准氧疗进行比较。 主要结局是治疗失败,确定标准是死亡或根据使用辅助通气、血气标准,或转入新生儿重症监护病房诊断的呼吸衰竭。 研究的次要指标是肺气漏、慢性肺部疾病(定义为出生后28天氧依赖)、使用表面活性剂和神经超声检查异常。

作者应用Cochrane新生儿评价组建议的标准全面检索方法,检索电子数据库、会议论文集、交叉查阅参考文献,并对杂志进行手工检索。 对纳入试验进行偏倚和异质性风险评估。 Meta分析纳入的试验多数开展于1970年代,当时的实践显然不同于今天。

3. 评价的结果

该评价纳入含355名新生儿的六项试验。 除多数试验是1970年代外,当时试验中含有体重相对较重(平均体重在1700克到2000克间)的婴儿。评价作者还发现以下缺点: 新生儿数太少;使用的鼻管各异;治疗开始得晚(除一项研究外,所有试验都在出生后十小时以上);以及盲法与结局评估不当。 对纳入试验合并分析结果显示,使用持续膨胀压可降低总死亡率 [相对风险 (RR) 0.52,95% 可信区间 (CI) 0.32–0.87;风险差 (RD) −0.15,95% CI −0.26 - −0.04;需治疗数(NNT)7(95% CI 4–25)] 以及治疗失败率(死亡或辅助通气)(RR 0.65,95% CI 0.52–0.81;RD −0.20,95% CI −0.29 - −0.10;NNT 5,95% CI 4–10)。 然而,使用CDP会使肺气胸风险增加[RR 2.64 (95% CI 1.39, 5.04);RD 0.10;95% CI 0.04–0.23;产生的伤害数 7,95% CI 4–24)]。 未观察到在使用表面活性剂(一项试验报告)的需要及在28天时慢性肺疾病上(三项试验报告)有差异。 该结果无统计学显著性意义,可能因为进入这些试验的新生儿数较少。

在对早期使用CDP与标准治疗进行比较的亚组分析中,也观察到类似程度好处(治疗失败 RR 0.59,95% CI 0.44–0.79)。 而且,实验与临床文献均提示,早期CDP可保存新生儿自己的表面活性剂储存,并使炎症积联反应的刺激降到最小。 另一篇比较RDS新生儿早期与推迟开始CDP的评价(9)观察到,如果当吸入氧气分数(FiO2)需要量0.3时,早期开始CDP,以后间歇性强制通气使用减少(RR 0.55,95% CI 0.32–0.96),并且通气机辅助时间也减少(平均差33.7小时)。

4. 讨论

4.1 结果的适用性

对CDP与头罩氧作比较评估的大多数随机试验是在表面活性剂及产前激素之前的时代进行的,且试验对较成熟的婴儿使用了各种病患界面,而患病新生儿的呼吸支持条件有限。 不幸的是,如今已不可能得到更进一步的证据,因为在对照组中不用CDP是不道德的。 然而,现今条件下CDP在发展中国家的应用在增加,一个发达国家非三级医疗中心最近进行的试验,为该评价Meta分析提供的新生儿数最多的事实证明了这点。 尽管发展中国家医疗机构的新生儿保健有所改善,但由于缺少受过训练的医务人员,分娩医疗薄弱和干预制度的滞后(可导致不良结局),这一低成本高效益的干预未能得到广泛应用。

4.2 干预的实施

应在RDS高风险新生儿出现最早的呼吸窘迫先兆时就启动CDP。 部分人为的标准定为Silverman评分≥ 4或FiO2需要量≥ 0.3。 如果预计转到新生儿监护病房会延误治疗,甚至可在产房就开始CDP,在从产房到病房这段时间不要拒绝任何形式呼吸支持。 对二级和三级医院来说,应优先对医疗健康保健人员进行CDP应用、监测与戒停的培训。 为使该干预可操作,应优先保证经济可负担的患者界面的价廉机器与空气-氧气混合器气源的提供成为可能。

4.3 研究意义

迫切需要开发低价的安全、可靠和有效的持续气道正压机和患者界面。 有必要通过研究确定开始与停止CDP的标准、最佳压力、压力源和提供CDP的理想方法。

致谢: 印度昌迪加尔,政府医学院儿科系新生儿学专家,Deepak Chawla博士 。

参考文献

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本文的引用应为: Deorari A. 持续膨胀压通气治疗早产儿呼吸窘迫: RHL评论(最新修订: 2010年1月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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