Применение постоянного расправляющего давления при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных детей

У недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом применение постоянного расправляющего давления связывают с меньшей необходимостью интубации и снижением смертности. Это вмешательство может стать спасением для детей, рожденных в странах с ограниченными ресурсами, главным образом из-за его неинвазивности. Если его применять для обеспечения дыхательной поддержки при респираторном дистрессе у детей с очень низкой массой тела при рождении, можно спасти много жизней и уменьшить число направлений на вышестоящие уровни.

RHL Commentary by Deorari A

1. ВВЕДЕНИЕ

Около 6-10% недоношенных детей страдают от респираторного заболевания, вызванного пневмонией, задержкой адаптации, синдромом аспирации мекония, респираторным дистресс синдромом и апноэ (1). Респираторный дистресс-синдром (РДС) является важной причиной заболеваемости и смертности недоношенных новорожденных. Применение стероидов в антеатальном периоде, заместительная терапия сурфактантом и перемежающаяся принудительная искусственная вентиляции легких с положительным давлением (ППИВЛ) значительно улучшили исходы у новорожденных с РДС (2).

ППИВЛ в настоящее время считается стандартом лечения новорожденных с РДС. Однако ППИВЛ является инвазивной процедурой и может нанести вред легким новорожденного. Применение постоянного расправляющего давления (ПРД) у недоношенных детей с РДС, расправляет спавшиеся альвеолы, открывает дыхательные пути, снижает дыхательное усилие и улучшает картину и регулярность дыхания, приводя к улучшению оксигенации крови, снижению концентрации углекислого газа и улучшает рН. По сравнению с ППИВЛ, ПРД связывают с меньшей травматизацией легких и снижением числа новых случаев хронического заболевания легких (3, 4, 5). ПРД становится все более популярной в развивающихся странах (6, 7).

В настоящем Кокрановском обзоре старались определить эффект ПРД "на потребность в ППИВЛ и ассоциированную заболеваемость у самостоятельно дышаших недоношеных детей с респираторным дистрессом" (8).

2. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЗОРА

В обзор включены рандомизированные и квази-рандомизированные исследования недоношенных детей с дыхательной недостаточностью, у которых ПРД (в том числе постоянное положительное давление в дыхательных путях создаваемое при помощи маски, воздуховодов, носоглоточной канюли или эндотрахеальной трубки или постоянного отрицательного давления с использованием камеры, приложенной к грудной клетке и нижней части тела) сравнивали со стандартной помощью, состоящей в кислородной терапии при помощи палатки. Первичным исходом была неэффективность лечения определяемая как смерть или дыхательная недостаточность на основе вентиляторной поддержки, критериев газов крови или переводе в отделение интенсивной терапии новорожденных. Изученными вторичными исходами были потеря воздуха из легких, хроническое заболевание легких (определяемое как зависимость от кислорода на 28й день жизни), использование сурфактанта и отклонения от нормы на нейросонограмме.

Авторы применили стандартную стратегию комплексного поиска, рекомендованную Кокрановской проблемной группой по составлению обзоров по неонатологии, которая включает поиск в электронных базах даных, материалах конференций, по перекрестным ссылкам и ручному поиску в журналах. Включенные исследования оценивали на предмет риска системной ошибки и однородности. Большинство исследований, включенных в мета-анализ были выполнены в 1970х, когда практики значительно отличались от используемых сегодня.

3. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЗОРА

В обзор вошли шесть исследований (с участием 355 недоношенных детей). Дополнительно к тому, что большинство исследований проводили в 1970х, когда включались новорожденные с относительно большим весом (средняя масса тела при рождении от 1700 до 2000 г), авторы обзора включили следующие ограничения/недостатки**: малое число новорожденных; использование разнообразных назальных поверхностей; задержка начала лечения (более 10 часов после рождения во всех исследованиях кроме одного); и недостаточное ослепление и оценка исходов. Обощенный анализ включенных исследований показал, что применение постоянного расправляющего давления снизило общий показатель смертности [отосительный риск (ОР) 0.52, 95% доверительный интервал (ДИ) 0.32–0.87; разница рисков (РР) −0.15, 95% ДИ −0.26 до −0.04; число больных, которых необходимо лечить для достижения одного благоприятного исхода (ЧБНЛ) 7 (95% ДИ 4–25)] и показатель неэффективности лечения (смерть или вентиляторная поддержка) (РР 0.65, 95% ДИ 0.52–0.81; РР −0.20, 95% ДИ −0.29 до −0.10; ЧБНЛ 5, 95% ДИ 4–10). Однако применение ПРД связывали с повышением риска пневмоторакса [ОР 2.64 (95% ДИ 1.39, 5.04); РР 0.10, 95% ДИ 0.04–0.23; число больных для достижения неблагоприятного исхода 7, 95% ДИ 4–24). Не наблюдалось никаких отличий в необходимости применения сурфактанта (сообщение из одного исследования) или хронического заболевания легких а 28 день (сообщалось в трех исследованиях). Этот недостаток значимости может быть следствием малого числа новорожденных, включенных в исследования.

Сходная степень пользы наблюдалась при анализе подгрупп, в котором сравнивались раннее применение ПРД со стандартной медицинской помощью (ОР неэффективности лечения 0.59, 95% ДИ 0.44–0.79). Более того, экспериментальая и клиническая литература указывает на то, что раннее ПРД консервирует собственные запасы сурфактанта новорожденного и минимизирует стимуляцию каскада воспаления. В еще одном обзоре (9), в котором сравнивали раннее и отсроченое начало ПРД при РДС наблюдали снижение последующего применения перемежающейся принудительной вентиляции (ОР 0.55, 95% ДИ 0.32–0.96) и снижение длительности вентиляционной поддержки (средняя разность - 33.7 часов), если ПРД была начата рано, когда потребность во фракции вдыхаемого кислорода (FiO2) - >0.3.

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1 Применимость результатов

Большинство рандомизированных исследований, в которых оценивали ПРД в сравнении с кислородом из стены** были проведены в эру до появления сурфактанта, до появления антенатальных стероидов на более зрелых новорожденных, с использованием различных поверхностей пациентов и с ограниченной дыхательной поддержкой больных новорожденых. К сожалению, сейчас невозможно генерировать новые доказательства, поскольку было бы неэтичо отказывать в ПРД группе контроля. Однако применимость ПРД в современных условиях в развивающихся странах усиливается тем фактом, что самое большое число новорожденных в мета-анализе в данном обзоре было внесено недавним исследованием, проведенным в невысокоспециализированных центрах в развитых странах. Несмотря на улучшение медицинской помощи новорожденным в лечебных учреждениях развивающихся стран, этому рентабельному вмешательству недостает широкомасштабного применения вследствие нехватки обученных медицинских работников, скомпрометированной медицинской помощи новорожденному и задержки начала вмешательства, что может привести к плохим исходам.

4.2 Внедрение обсуждаемого подхода

ПРД следует начинать при появлении самых первых признаков респираторного дисстресса у новорожденных из группы риска РДС. К числу произвольных критериев можна отнести балл ≥ 4 по Silverman или потребность в FiO2 ≥ 0.3. ПРД можно начинать даже в родзале, если ожидается задержка с переводом в отделение интенсивной терапии новорожденных, что лучше, чем не проведение никакой дыхательной поддержки. В специализированных и высокоспециализированных лечебных учреждениях, подготовка медицинских работников по применению ПРД, ее мониторингу и постепенному прекращению должна стать приоритетом. Чтобы мероприятие можно было применять, следует считать приоритетным наличие недорогостоящих аппаратов с экономически приемлемыми для пациентов интерфейсами, а также с наличием смесителя воздуха с кислородом.

4.3 Значение для научных исследований

Совершенно необходимо разработать недорогие аппараты постоянного положительного давления в дыхательных путях с интерфесами для пациентов, которые являются безопасными, надежными и эффективными. Необходимо провести исследования для определения критериев для начала и прекращения ПРД и оптимального давления, источников давления и идеальных методов для проведения ПРД (10).

Благодарность: Доктор Deepak Chawla, неонатолог, отделение педиатрии, государственный медицинский колледж, Chandigarh, Индия.

Литература

  • National Neonatal Perinatal Database Network: report 2002-2003. New Delhi: National Neonatology Forum of India; 2004.
  • Avery ME, Tooley WH, Keller JB, Hurd SS, Bryan MH, Cotton RB, et al. Is chronic lung disease in low birth weight infants preventable? A survey of eight centers. Pediatrics 1987;79:26-30.
  • Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB; COIN Trial Investigators. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. New England Journal of Medicine 2008;358:700-8.
  • Aly H, Milner JD, Patel K, El-Mohandes AA. Does the experience with the use of nasal continuous positive airway pressure improve over time in extremely low birth weight infants? Pediatrics 2004;114:697-702.
  • Finer NN, Carlo WA, Duara S, Fanaroff AA, Donovan EF, Wright LL, et al. Delivery room continuous positive airway pressure/positive end-expiratory pressure in extremely low birth weight infants: a feasibility trial. Pediatrics 2004;1143:651-7
  • Koti J, Murki S, Gaddam P, Reddy A, Reddy MD. Bubble CPAP for respiratory distress syndrome in preterm infants. Indian Pediatrics 2009.pii:S097475590800567-1.
  • Urs PS, Khan F, Maiya PP. Bubble CPAP - a primary respiratory support for respiratory distress syndrome in newborns. Indian Pediatrics 2009;46:409-11.
  • Ho JJ, Subramaniam P, Henderson-Smart DJ, Davis PG. Continuous distending pressure for respiratory distress in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 2. Art. No.: CD002271;. DOI: 10.1002/14651858.CD002271.
  • Ho JJ, Henderson-Smart DJ, Davis PG. Early versus delayed initiation of continuous distending pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002;Issue 2. Art. No.: CD002975; DOI: 10.1002/14651858.CD002975.
  • De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ. Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 1. Art. No.: CD002977; DOI: 10.1002/14651858.CD002977.pub2.

Данную публикацию следует цитировать: Deorari A. Применение постоянного расправляющего давления при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных детей*** Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 января 2010 г. Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторе