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Presión de distensión continua para la dificultad respiratoria en neonatos prematuros

Comentario de la BSR por Deorari A

1. INTRODUCCIÓN

Cerca del 6% al 10% de los neonatos sufren enfermedad respiratoria a causa de neumonía, retraso de la adaptación, síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial, síndrome de dificultad respiratoria y apnea (1). El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) es una causa importante de morbimortalidad en recién nacidos prematuros. El uso de corticosteroides prenatales, el tratamiento de reemplazo con surfactante y la ventilación de presión positiva intermitente (VPPI) han mejorado en gran medida los resultados en los neonatos con SDR (2).

Actualmente, la VPPI se considera el estándar de tratamiento para los neonatos con SDR. Sin embargo, la VPPI es invasiva y conlleva el riesgo de lesionar los pulmones de los neonatos. La presión de distensión continua, cuando se usa en prematuros con SDR, vuelve a expandir los alvéolos colapsados, mantiene abiertas las vías respiratorias, reduce el esfuerzo de respiración y mejora el patrón y la regularidad de respiración, lo que deriva en una mejor oxigenación de la sangre, una disminución de las concentraciones de dióxido de carbono y un mejor pH. En comparación con la VPPI, la presión de distensión continua se ha asociado con menos lesiones de los pulmones y una incidencia menor de enfermedad pulmonar crónica (3, 4, 5). La presión de distensión continua es cada vez más popular, incluso en países en desarrollo (6, 7).

La presente revisión Cochrane buscó determinar el efecto de la presión de distensión continua «sobre la necesidad de VPPI y la morbilidad asociada en neonatos prematuros con respiración espontánea y dificultad respiratoria» (8).

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

La revisión incluye estudios aleatorizados o cuasialeatorizados que evaluaron neonatos prematuros con insuficiencia respiratoria y que compararon la presión de distensión continua (que incluye presión positiva continua de las vías respiratorias con mascarilla, cánulas nasales, cánulas nasofaríngeas o sonda endotraqueal o presión negativa continua mediante una cámara aplicada sobre el tórax y la parte inferior del cuerpo) con la atención estándar que consiste en oxígenoterapia con campana de oxígeno. El resultado primario fue el fracaso del tratamiento definido por muerte o insuficiencia respiratoria según el uso de ventilación asistida, valores de gases en sangre o traslado a una unidad de cuidados intensivos neonatales. Los resultados secundarios estudiados fueron la pérdida de aire pulmonar, la enfermedad pulmonar crónica (definida como dependencia de oxígeno a los 28 días de vida), el uso de surfactantes y la neurosonografía anormal.

Los autores emplearon la estrategia de búsqueda exhaustiva estándar recomendada por el Grupo Cochrane de Neonatología (Neonatal Cochrane Group) que incluye la investigación de bases de datos electrónicas, actas de congresos y referencias cruzadas, y la búsqueda manual en revistas científicas. Los estudios clínicos incluidos se evaluaron en función del riesgo de sesgo y la heterogeneidad. La mayoría de los estudios clínicos incluidos en el metanálisis se llevaron a cabo en los años setenta, cuando las prácticas eran considerablemente diferentes de lo que son hoy en día.

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

Se incluyeron en esta revisión seis estudios clínicos con 355 neonatos prematuros. Además de que la mayoría de los estudios son de la década de 1970, cuando en los estudios clínicos se incluían neonatos con un peso relativamente mayor (media del peso al nacer de 1700 g y 2000 g) , entre las limitaciones identificadas por los autores de la revisión se encontraban: número pequeño de neonatos; uso de interfaces nasales variadas; inicio diferido del tratamiento (más de 10 horas después del nacimiento en todos los estudios salvo uno); y falta de cegamiento y evaluación de resultados adecuados. El análisis agrupado de los estudios clínicos incluidos mostró que el uso de la presión de distensión continua redujo la tasa de mortalidad global (riesgo relativo [RR]: 0,52; tasa, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,32 a 0,87; diferencia de riesgo [DR]: -0,15; IC 95%: -0,26 a -0,04; número necesario para tratar [NNT]: 7 [IC 95%: 4 a 25]) y la tasa de fracaso de tratamiento(muerte o ventilación asistida) (RR: 0,65; IC 95%: 0,52 a 0,81: DR: -0,20; IC 95%: -0,29 a -0,10; NNT: 5; IC 95%: 4 a 10). Sin embargo, el uso de la presión de distensión continua se asoció con un mayor riesgo de neumotórax (RR: 2,64 [IC 95%: 1,39 a 5,04]; DR: 0,10; IC 95%: 0,04 a 0,23; número necesario para dañar: 7; IC 95%: 4 a 24). No se observaron diferencias en la necesidad de usar surfactante (informada en un estudio clínico) o en la enfermedad pulmonar crónica a los 28 días (informada en tres estudios clínicos). Esta falta de significancia puede deberse al número pequeño de neonatos incluidos en los estudios clínicos.

Un grado similar de beneficio se observó en un análisis de subgrupos en el que se comparó el uso temprano de la presión de distensión continua con la atención estándar (RR para el fracaso de tratamiento: 0,59; IC 95%: 0,44 a 0,79). Además, algunas publicaciones experimentales y clínicas sugieren que la presión de distensión continua temprana preserva las reservas propias de surfactante del neonato y minimiza la estimulación de la cascada inflamatoria. En otra revisión (9) que comparó el inicio temprano versus demorado de la presión de distensión continua en SDR se observó un uso inferior posterior de ventilación obligatoria intermitente (RR: 0,55; IC 95%: 0,32 a 0,96) y menor duración de asistencia ventilatoria (diferencia medias: 33,7 horas) si la presión de distensión continua se inicia de manera temprana, cuando la necesidad de fracción de oxígeno inspirado (FiO2) sea mayor que 0,3.

4. DISCUSIÓN

4.1 Aplicabilidad de los resultados

La mayoría de los estudios clínicos aleatorizados que evaluaron la presión de distensión continua en comparación con el oxígeno en cámara cefálica se llevaron a cabo en una época anterior al uso de surfactante y corticoides prenatales en neonatos más maduros y utilizaron una variedad de interfaces en pacientes y escasa asistencia respiratoria para los neonatos enfermos. Lamentablemente, ahora es imposible generar evidencia adicional ya que no sería ético negar la presión de distensión continua a un grupo control. Sin embargo, la aplicabilidad de la presión de distensión continua en el contexto actual en países en desarrollo se acrecienta por el hecho de que el mayor número de neonatos en el metanálisis de esta revisión se aportó en un estudio clínico reciente que tuvo lugar en centros de atención no terciaria en un país desarrollado. Pese a las mejoras introducidas en la atención al recién nacido en establecimientos de salud de países en desarrollo, esta intervención efectiva y de bajo costo no se utiliza de manera generalizada debido a la falta de profesionales de salud capacitados, atención deficiente durante el nacimiento y demoras en la institución de la intervención, lo que puede producir resultados poco satisfactorios.

4.2 Implementación de la intervención

La presión de distensión continua debe iniciarse ante los primeros signos de dificultad respiratoria en los neonatos en riesgo de SDR. Algunos criterios arbitrarios pueden ser el puntaje de Silverman de ≥ 4 o la necesidad de FiO2 ≥ 0,3. La presión de distensión continua se puede iniciar incluso en la sala de partos si se anticipa una demora en el traslado a una unidad de cuidados intensivos neonatales, en lugar de aplazar cualquier forma de asistencia respiratoria durante todo ese tiempo. Para los hospitales de atención secundaria y terciaria, la capacitación de los profesionales de salud en la aplicación de la presión de distensión continua, monitoreo y desconexión debe ocupar un lugar prioritario. Para poner en funcionamiento la intervención, se debe priorizar la disponibilidad de equipos de bajo costo con interfaces para pacientes que sean asequibles, junto con una fuente de mezclador de aire y oxígeno.

4.3 Implicaciones para la investigación

Hay una necesidad urgente de desarrollar equipos de presión positiva continua de las vías respiratorias de bajo costo e interfaces para pacientes, que sean seguras, confiables y efectivas. Se necesitan estudios que definan los criterios para iniciar y detener la presión de distensión continua y la presión óptima, las fuentes de presión y los métodos ideales para administrar la presión de distensión continua (10).

Agradecimientos: Dr. Deepak Chawla, neonatólogo, Departamento de Pediatría, Facultad Médica del Gobierno, Chandigarh, India.

Referencias

• National Neonatal Perinatal Database Network: report 2002-2003. New Delhi: National Neonatology Forum of India; 2004.
• Avery ME, Tooley WH, Keller JB, Hurd SS, Bryan MH, Cotton RB, et al. Is chronic lung disease in low birth weight infants preventable? A survey of eight centers. Pediatrics 1987;79:26-30.
• Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB; COIN Trial Investigators. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. New England Journal of Medicine 2008;358:700-8.
• Aly H, Milner JD, Patel K, El-Mohandes AA. Does the experience with the use of nasal continuous positive airway pressure improve over time in extremely low birth weight infants? Pediatrics 2004;114:697-702.
• Finer NN, Carlo WA, Duara S, Fanaroff AA, Donovan EF, Wright LL, et al. Delivery room continuous positive airway pressure/positive end-expiratory pressure in extremely low birth weight infants: a feasibility trial. Pediatrics 2004;1143:651-7
• Koti J, Murki S, Gaddam P, Reddy A, Reddy MD. Bubble CPAP for respiratory distress syndrome in preterm infants. Indian Pediatrics 2009.pii:S097475590800567-1.
• Urs PS, Khan F, Maiya PP. Bubble CPAP - a primary respiratory support for respiratory distress syndrome in newborns. Indian Pediatrics 2009;46:409-11.
• Ho JJ, Subramaniam P, Henderson-Smart DJ, Davis PG. Continuous distending pressure for respiratory distress in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 2. Art. No.: CD002271;. DOI: 10.1002/14651858.CD002271.
• Ho JJ, Henderson-Smart DJ, Davis PG. Early versus delayed initiation of continuous distending pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002;Issue 2. Art. No.: CD002975; DOI: 10.1002/14651858.CD002975.
• De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ. Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 1. Art. No.: CD002977; DOI: 10.1002/14651858.CD002977.pub2.

Este documento debería citarse como: Deorari A. Presión de distensión continua para la dificultad respiratoria en neonatos prematuros: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de enero de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.