Tratamiento con surfactante selectivo temprano versus tardío para el síndrome de dificultad respiratoria neonatal
En neonatos prematuros, en comparación con placebo o nada, sin tener en cuenta el momento, la administración de surfactante reduce significativamente la mortalidad a causa del síndrome de dificultad respiratoria. Si bien la administración temprana de surfactante debe preferirse en todos los tipos de lugares, en aquellos en los que su uso dentro de las dos horas de vida no sea posible, debe alentarse el uso de surfactante en el síndrome de dificultad respiratoria que requiere ventilación mecánica independientemente del momento.
Comentario de la BSR por Velaphi S
1. INTRODUCCIÓN
En países en desarrollo, las muertes neonatales representan más de un tercio de todas las muertes en niños menores de cinco años (1). Las tasas de mortalidad son muy altas en el período neonatal temprano: entre el 25% y el 45% de las muertes ocurren en las primeras 24 horas de vida y alrededor del 75% se producen durante la primera semana después del nacimiento (1, 2).
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR), o enfermedad de la membrana hialina, es la complicación más frecuente de la prematurez, ya que más de la mitad de los recién nacidos con un peso al nacer de entre 501 gramos y 1500 gramos muestran signos de SDR (3, 4). En neonatos con SDR, se demostró que el surfactante exógeno reduce la mortalidad y cualquier forma de pérdida de aire pulmonar en alrededor de un 30% y un 50%, respectivamente (5). El momento de la administración del surfactante exógeno parece ser crucial, ya que se ha demostrado que los neonatos que reciben surfactante profiláctico (administrado inmediatamente después del parto, antes de que el neonato desarrolle dificultad respiratoria) presentan mejores resultados que aquellos que reciben surfactante de rescate (administrado solamente a los que desarrollan dificultad respiratoria) (6).
En lugares de escasos recursos, el uso profiláctico de surfactante es inasequible debido a su alto costo. Por lo tanto, es importante saber si el momento de la administración de surfactante como terapia de rescate (es decir, su uso en neonatos con signos de dificultad respiratoria) marca una diferencia en la morbimortalidad neonatal. El objetivo de esta revisión Cochrane (7) es presentar un resumen de los hallazgos de un metanálisis de estudios que compararon la administración temprana versus tardía de surfactante en recién nacidos prematuros con un diagnóstico de SDR y que requieren ventilación mecánica. La revisión también tiene como finalidad evaluar si los estudios revisados son relevantes y si los prestadores de salud de lugares de escasos recursos pueden implementar la intervención (uso temprano de surfactante en SDR).
2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN
El autor de la revisión realizó una amplia búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos, entre ellas, la Base de Datos de Estudios Clínicos de Oxford, Medline y PubMed. También investigó en resúmenes de congresos y actas de simposios y realizó una búsqueda manual en las revistas científicas en idioma inglés, además de solicitar la ayuda de informantes expertos. Los criterios de inclusión para la revisión fueron estudios clínicos controlados aleatorizados que compararan la administración selectiva temprana de surfactante (surfactante administrado antes de transcurridas dos horas de vida) versus la administración tardía de surfactante (surfactante administrado después de las dos horas de vida) a neonatos prematuros intubados por SDR. No hay ningún comentario en la revisión respecto de si hubo exclusión de estudios y, en ese caso, qué criterios se aplicó para excluirlos. La calidad de los estudios se evaluó teniendo en cuenta la aleatorización, el cegamiento de la aleatorización, el cegamiento de la intervención y el cegamiento de la evaluación de resultados y el seguimiento. El análisis de los resultados se efectuó según la intención de tratar, es decir, en el análisis se incluyeron todos los pacientes en función del grupo al que fueron aleatorizados, independientemente de si el surfactante se administró de manera temprana o tardía. Los resultados estudiados fueron mortalidad al momento del alta hospitalaria, mortalidad en los primeros 28 días de vida (mortalidad neonatal), mortalidad y/o displasia broncopulmonar, mortalidad y/o enfermedad pulmonar crónica y otras morbilidades, entre ellas, pérdidas de aire pulmonar (neumotórax y enfisema intersticial pulmonar), hemorragia pulmonar, ductus arterioso permeable, enterocolitis necrotizante, retinopatía del prematuro, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar y enfermedad pulmonar crónica. Se realizó una búsqueda de los estudios publicados hasta 1998. Por esto, es posible que el autor haya pasado por alto estudios posteriores. Además, no se investigaron algunas bases de datos como Embase. La evaluación de la calidad de los estudios es adecuada. Los datos están claramente presentados tanto en las tablas como en el texto.
3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN
En el análisis final, se incluyeron cuatro estudios. Dos estudios informaron sobre surfactantes artificiales y naturales, respectivamente. Se reclutaron 3459 neonatos prematuros (edad gestacional de entre 26 y 32 semanas y/o peso de entre 500 gramos y 1500 gramos) en los cuatro estudios; la mayoría de estos neonatos (n = 3110) recibieron el surfactante artificial, Exosurf; los demás recibieron surfactante bovino (n = 317) o surfactante TA (n = 32). En 1726 neonatos, el surfactante se administró dentro de las dos horas de vida, y se los comparó con otros 1733 neonatos en quienes se había retrasado la administración de surfactante (administrado después de las dos horas de vida).
El metanálisis reveló que, en neonatos prematuros que están intubados por SDR o enfermedad de la membrana hialina, la administración de surfactante dentro de las dos primeras horas de vida, en comparación con aquellos que reciben surfactante después de las dos horas de vida, da como resultado una reducción del 30% en casos de neumotórax (riesgo relativo [RR]: 0,70; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,59 a 0,82); del 37% en el enfisema intersticial pulmonar (RR: 0,63; IC 95%: 0,43 a 0,93); del 13% en la tasa de mortalidad neonatal (RR: 0,87; IC 95%: 0,77 a 0,99); del 30% en la enfermedad pulmonar crónica (RR: 0,77; IC 95%: 0,55 a 0,88) y del 16% en el resultado combinado de muerte o enfermedad pulmonar crónica (RR: 0,84; IC 95%: 0,75 a 0,93). La administración temprana de surfactante no tiene efecto sobre otras afecciones comunes asociadas con la prematurez, como hemorragia pulmonar, ductus arterioso permeable, enterocolitis necrotizante, retinopatía del prematuro, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar. No se proporcionaron datos sobre si se observó una diferencia en la duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos neonatales o en el uso de ventilación mecánica entre la administración temprana y tardía de surfactante.
4. DISCUSIÓN
4.1 APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS
En neonatos prematuros, en comparación con placebo o nada, sin tener en cuenta el momento, la administración de surfactante reduce significativamente la mortalidad a causa del síndrome de dificultad respiratoria (5). En consecuencia, el uso de surfactante en el SDR se debe alentar en todo momento. En concreto, la revisión concluye que la administración temprana (dentro de las dos horas de vida) de surfactante reduce la tasa de mortalidad neonatal y en la incidencia de complicaciones asociadas con el SDR en neonatos que requieren ventilación asistida, particularmente las pérdidas de aire pulmonar y la enfermedad pulmonar crónica.
En esta revisión, la mayoría de los pacientes recibieron surfactante sintético. Si bien en el metanálisis se observaron las diferencias mencionadas, en el análisis de subgrupos de los surfactantes naturales no hubo diferencias en ninguno de los resultados estudiados entre los grupos de tratamiento temprano y tardío. Esto probablemente se deba a los números pequeños del grupo de pacientes que recibieron surfactantes naturales en comparación con aquellos que recibieron surfactantes sintéticos, ya que no hay una explicación fisiológica esperada para esta diferencia. Los estudios incluidos se llevaron a cabo antes de que se comenzaran a utilizar de manera generalizada los métodos no invasivos de ventilación asistida, como la presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR). Por lo tanto, lo más probable es que algunos de los neonatos que fueron intubados en estos estudios ahora reciban PPCVR. Entonces surge la siguiente pregunta: ¿La administración temprana de surfactante en neonatos con SDR que reciben PPCVR produce mejores resultados cuando se la compara con la administración tardía? Los estudios que han comparado el uso de PPCVR con o sin el uso selectivo de surfactante con intubación para ventilación mecánica y surfactante en neonatos muy prematuros han informado que no se observaron diferencias significativas en la tasa de mortalidad y necesidad de usar oxígeno complementario a las 36 semanas (8, 9). Esto sugiere que, en lugares de escasos recursos, donde es difícil acceder a equipos de ventilación mecánica, el uso de PPCVR con o sin surfactante podría mejorar las tasas de mortalidad y la enfermedad pulmonar crónica. No hay estudios clínicos aleatorizados en los que se haya usado PPCVR para el síndrome de dificultad respiratoria y estudiaran si el momento de administración del surfactante afecta los resultados (es decir, la comparación del uso selectivo temprano versus tardío de surfactante en neonatos tratados con PPCVR).
El costo alto de los surfactantes y el número limitado de camas en la unidad de cuidados intensivos para ventilación mecánica pueden afectar de manera adversa la aplicabilidad de esta intervención en lugares de escasos recursos. La escasez de surfactante podría derivar en que el fármaco se administre solamente a aquellos neonatos muy enfermos y los que requieren intubación, como es el caso en los estudios incluidos en esta revisión. El número limitado de camas en la unidad de cuidados intensivos podría generar demoras en la administración de ventilación mecánica a los neonatos y, por lo tanto, demoras en la administración de surfactante. En consecuencia, quizás no siempre se pueda administrar surfactante dentro de las dos horas de vida, lo que deriva en resultados deficientes en neonatos con SDR en países en desarrollo.
4.2. IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
Si bien la administración temprana de surfactante debe preferirse en todos los ámbitos, en aquellos en los que su uso dentro de las dos horas de vida no sea posible, debe alentarse el uso de surfactante en el SDR que requiere ventilación mecánica, independientemente del momento.
Se ha demostrado que las infecciones afectan la efectividad de tratamiento con surfactante en neonatos con SDR (10, 11, 12). Puesto que en los países en desarrollo la incidencia de infecciones es alta , el tratamiento con surfactante puede ser menos efectivo en esos países. En lugares de escasos recursos, muchas veces los neonatos muy prematuros no reciben ventilación mecánica, que son los que más podrían beneficiarse con la administración temprana de surfactante. En vista de los escasos recursos y el impacto de las infecciones en la efectividad del tratamiento con surfactante, podría ser conveniente limitar el uso de administración temprana de surfactante a aquellos que tengan mayores probabilidades de sobrevida, es decir, los que pesen entre 750 gramos y 1000 gramos y no presenten signos manifiestos de infección. Además, en lugares de escasos recursos, los números necesarios para tratar a fin de observar mejores resultados pueden ser más altos debido a: (a) los efectos de la infección; (b) el surfactante utilizado en neonatos con enfermedad grave y (c) la falta de utilización de surfactante en neonatos con peso extremadamente bajo al nacer, quienes podrían obtener el máximo beneficio del tratamiento.
En los neonatos que están con PPCVR y a quienes no se les retirará el oxígeno, se debe alentar la estrategia de intubación para administrar surfactante y la extubación poco después. Esto debe realizarse en los niveles de atención secundario y terciario. Los centros de atención primaria deben derivar a las madres en trabajo de parto prematuro a niveles de atención superiores lo antes posible; cuando esto no sea factible, se debe derivar inmediatamente a los neonatos prematuros y sus madres a centros de nivel superior. Debe iniciarse la PPCVR en los neonatos durante el traslado o durante la espera del traslado.
4.3. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN
Un tema para investigar es si la administración temprana de surfactante en neonatos con SDR que están con PPCVR produce mejores resultados en comparación con la administración tardía de surfactante. También es importante determinar si hay un punto temporal después del cual la administración de surfactante no ofrece ningún beneficio. Existe la necesidad de desarrollar un surfactante de bajo costo mediante ingeniería genética. Por último, con el fin de ahorrar costos, puede ser útil determinar si existe un peso discriminatorio o una edad gestacional después de la cual el surfactante debe administrarse automáticamente a los neonatos prematuros.
Referencias
- Lawn JE, Cousens S, Zupan J, for the Lancet Neonatal Survival Steering Team. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? The Lancet 2005;365:891-900.
- Zupan J, Aahman E. Perinatal mortality for the year 2000: estimates developed by WHO. Geneva: World Health Organization, 2005.
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Este documento debería citarse como: Velaphi S. Tratamiento con surfactante selectivo temprano versus tardío para el síndrome de dificultad respiratoria neonatal: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de septiembre de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.