限制与不限制水摄入预防早产儿发病与死亡的比较

限制早产儿水摄入可降低动脉导管未闭和坏死性小肠结肠炎的发病风险。 为安全实施该干预,应建立当地指南,如包括每日给予早产儿的液体量,干预持续时间,以及如何处理与管理显示有体重过度减轻或脱水迹象的婴儿等内容。

RHL 评论由 Warren JB 和 Schelonka RL 撰写

1. 前言

早产定义为37足孕周前的分娩,是一个全球性问题。 2005年,全世界的全部新生儿中有近10%,共一千九百万出生儿是早产儿(1)。 除死亡风险增加外,早产婴儿的其它不良结局,如动脉导管未闭(PDA)、坏死性小肠结肠炎(NEC)、支气管肺发育不良(BPD)以及颅内出血的风险也较高(2)。

预防早产相关疾病有世界性意义。 大多数早产儿发生在发展中国家和医学资源贫乏地区。 例如,2005年全世界一千二百九十万例早产中有一千零九十万例发生在非洲与亚洲(1)。 虽然最终目标是降低早产率,但在实现该目标前,我们必须寻找防止早产儿不良结局的干预方法。

如果得不到专业保健,许多新生儿将无法存活。 早产儿保健内容之一是通常完全由照护员控制水的摄入,因为大多数早产儿一般无法口服生存所必须的水与营养素。 该评价(3)研究比较早产新生儿不限制与限制水摄入与常见疾病与死亡的关系。

2.   评价方法

该Cochrane评价组评估限制水摄入与不限制水摄入相比预防早产儿疾病与死亡的效果,他们检索英语数据库和会议论文集,查找相关临床试验。 纳入含有主要或完全通过静脉注射摄入水份的婴儿的随机对照试验(RCTs)。 纳入该评价的临床试验必须包含以下一项或多项结局: 过度体重减轻、脱水、PDA、NEC、BPD、颅内出血及死亡。

3. 评价的结果

通过全面文献检索得到五项比较新生儿不同水摄入量的随机对照试验。 所有研究共有582名婴儿。 五项研究中有四项以体重低于2000克婴儿为重点;第五项研究主要纳入平均体重2000克的早产儿。每项研究都对一个不限水摄入的早产儿组(对照组)与一个限制水摄入的早产儿组进行比较。 有三项研究在出生时开始控制水摄入,一项研究在出生后24小时内开始,余下的一项研究在72小时内开始。 各研究有两个主要方面不同。 首先,控制水摄入的期限从3到30天不等。 其次,研究中不限水与限制水组的给水量不同。 不限水摄入的范围从140-200毫升/公斤/日,而限制水摄入的范围从60-150毫升/公斤/日。

有三项研究(326名患者)测定体重减轻的结局。 当将结果合并时,限制水摄入组体重减轻明显较多。 两组间体重减轻的绝对百分比差为1.94% [95% 可信区间(CI): 0.82–3.07]。 其中四项研究(526名患者)考虑到PDA的发生率。 当一起分析时,限制水摄入组的PDA风险明显较低: 风险比(RR)0.52 [95% CI: 0.37–0.73,需治疗数(NNT)7]。 有四项研究分析NEC(526名患者)。 限制水摄入组的NEC风险明显较低: 风险比0.43(95% CI 0.21-0.87);NNT 20。当分析其它结局测定时,脱水风险有增加倾向,BPD风险降低,颅内出血风险降低,并且死亡风险降低;但没有一项达到统计学意义。

4. 讨论

4.1 结果的适用性

尽管以前RCTs的研究设计有差异,尤其在水限制程度与时间长短上有差异,但当数据合并一起时,PDA 与 NEC风险降低的结果是强有力的。 尽管这些试验是在发达国家进行的,但没有理由认为其结果不适用于医学资源贫乏地区。 在有足够医学资源进行静脉补水和补液的社区,对早产儿治疗性水限制应是可行的。

极端资源贫乏地区的早产儿死亡率很高(4)。 死亡率高的一个原因是由于不能给这些婴儿足够的水与营养物导致的脱水。 在医疗资源有限的这些地区,由于不具备静脉补液的设施,无法对液体限制进行管理。

在可以实施静脉补液的资源贫乏地区,早产儿疾病与死亡的原因并非由于没有能力提供液体与营养素,而是由于早产并发症。 资源贫乏地区出生的早产儿发生PDA与NEC的精确估计数尚不清楚。 如果在医疗资源贫乏地区能安全地做到限制早产儿的水摄入,那么这一干预就可能提高早产儿的生存率及无病生存率。

4.2 干预的实施

实施限水实践的最重要方面是教育,因为有控制地限制液体是一种习惯的改变,并不涉及新疗法或设备的使用。 照护人员需要了解限水的目的,并能够严密地监测体重过度减轻与脱水的副作用。 为了安全地实施限水实践,应建立当地指南,包含如每日给予早产儿的液体目标量,干预的持续时间,以及如何处理管理显示有体重过度减轻或脱水迹象的婴儿等内容。

4.3 研究意义

当合并分析时,现有RCTs关于两大早产并发症改善的证据既引人注目又给人希望。 然而仍有一些重要问题存在而需要回答。 首先,有从水限制中得益最多的早产儿亚组吗? 随着受孕后闭经期(胎龄)的增加,早产儿的PDA 和 NEC风险降低。 随孕龄增加,当限制水,同时又限制营养时,弊很可能大于利。 其次,多少量的水算太多,应该限制水多长时间? 迄今的研究在液体限制的量与时间长短上差异很大,所以具体的每日目标进水量并不清楚。 有必要通过进一步的研究确定每日最佳液体摄入量,以及为达到最大限度降低PDA 和 NEC而体重减轻、脱水与营养损失最少,早产儿的限水时间多长为宜? 最后,限制水对学习与神经发育的远期影响是什么? 由于对新生儿期限制水的后期作用知道得非常少,在广泛实施这一治疗方法前还是谨慎为好。

致谢: 无

资助来源: 无

参考文献

  • Beck S, Wojdyla D, Say L, Betran AP, Merialdi M, Requejo JH, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bulletin of the World Health Organization 2009;88:31-38; DOI: 10.2471/BLT.08.062554.
  • Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC (ed). Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2006.
  • Bell EF, Acarregui MJ. Restricted versus liberal water intake for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 1. Art. No.: DC000503; DOI: 10.1002/14651858.CD000503.pub2.
  • WHO. The world health report 2005: make every mother and child count. Geneva: World Health Organization; 2005.

本文的引用应为: Warren JB, Schelonka RL. 限制与不限制水摄入预防早产儿发病与死亡的比较(最新修订: 2010年3月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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