Сравнение ограниченного или неограниченного потребления воды для профилактики заболеваемости и смертности у недоношенных новорожденных.

У недоношенных детей, ограничение потребления воды снижает риск персистируещего артериального протока и некротического энтероколита. Для того, чтобы безопасно внедрить это вмешательство, следует разработать местные методические рекомендации относительно объема жидкости на день, , длительности вмешательства и того, как вести детей, демонстрирующих признаки чрезмерной потери веса или обезвоживания.

Комментарий БРЗ. Авторы Warren JB и Schelonka RL

1. ВВЕДЕНИЕ

Преждевременные роды, т.е. рождение ребенка до наступления полных 37 недель гестации, являются глобальной проблемой. В 2005 году около 10% всех родов в мире, в общей сложности 12.9 миллионов , были преждевременными (1). Помимо повышеного риска смерти, для детей, родившихся раньше срока, существует больший риск развития других нежелательных исходов, как-то: персистирующих артериальных протоков (ПАП), некротического энтероколита (НЭК), бронхолегочной дисплазии (БЛД) и внутричерепного кровоизлияния (2).

Профилактика заболеваний, связанных с преждевременным рождением, могут иметь значение для всех стран мира. Большинство преждевременных родов имеет место в развивающихся странах и регионах с ограниченными медицинскими ресурсами. В 2005 году, например, 10.9 миллионов из 12.9 млн. преждевременных родов в мире, имели мсто в Африке и Азии (1). Хотя конечной целью является снижение уровней преждевременных родов, до того, как они произойдут, мы должны поискать вмешательства, предотвращающие нежелательные исходы для детей родившихся раньше срока.

Без специализированной помощи, многие недоношенные дети не выживут. Одним из аспектов ухода за недоношенными новорождеными, который почти всегда полностью регулируется лицом, осуществляющим уход, является потребление воды, поскольку большинство недоношенных детей обычно не могут принимать внутрь воду и питательные вещества необходимые для выживания. В обзоре (3) сравнивается неограниченное и ограниченное потребление воды недоношенными новорожденными в связи с распространенными заболеваниями и смертью.

2. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЗОРА

Кокрановская группа по составлению обзоров, оценивающая ограниченное и неограниченное потребление воды для профилактики заболеваемости и смертности недоношенных детей провела поиск соответствующих клинических испытаний по базам данным на английском языке, а также в материалах конференций. Были включены рандомизированные контролированные испытания (РКИ), в которых участвовали дети, получавшие воду главным образом или полностью внутривенно. Для включения в обзор, клинические испытания должны были включать один или более из следующих исходов: чрезмерная потеря веса, обезвоживание, ПАП, НЭК, БЛД, внутричерепное кровоизлияние и смерть.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЗОРА

Полный обзор литературы дал пять РКИ, в которых сравниваются различные уровни потребления воды недоношенными новорожденными. В общей сложности в эти исследования было включено 582 новорожденных. Четыре из пяти исследований были сосредоточены на новорожденных весом менее 2000 г; в пятое были включены в основном недоношенные дети со средней массой тела 2000 г. В каждом исследовании сравнивали группу недоношенных детей, которые получали воду в неограничнном количестве (группа контроля) с группой недоношенных детей, у которых потребление воды было ограничено. Потребление воды контролировали с самого рождения в трех исследованиях, в течение 24 часов в одном исследовании, и в течении 72 часов в оставшемся исследовании. Исследования отличались по двум параметрам. Первый, длительность котролированного потреблеия воды колебалась от 3х до 30 дней. Второй, объем воды, получаемый группами ограниченного и неограниченого потребления отличался в разных исследованиях. Неограниченное потребление воды определялось как 140 - 200 мл/кг/день, в то время как ограниченное потребление составляло 60 -150 мл/кг/день.

В трех исследованиях (326 пацинтов) изучали исход потери веса. После объединения, значимо большая потеря веса определялась в группе ограниченного потребления воды. Наблюдалось отличие в абсолютном проценте по потере веса в 1.94% [95% доверительный интервал (ДИ): 0.82–3.07] между двумя группами. В четырех из исследований (526 пациентов) расматривали частоту ПАП. После совместного изучения выяснилось, что группа с ограниченным потребелением воды имела значительно меньший риск ПАП. отношение риска (ОР) 0.52 [95% ДИ: 0.37–0.73 и число больных, которых нужно пролечить для получения благоприятного эффекта (ЧБНЛ) 7]. НЭК анализировали в четырех исследованиях (526 пациентов). В группе ограниченного потребления воды риск развития НЭК был значимо ниже. отношение рисков (95% ДИ 0.21–0.87); ЧБНЛ 20. Анализ других параметров исходов показал тенденцию к возрастанию риска обезвоживания, снижению риска БЛД, снижению риска внутричерепного кровоизлияния и снижению риска смерти; но ни один не достиг статистической значимости.

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1 Применимость результатов

Несмотря на отличия в дизайне исследований предыдущих РСИ, в особенности относительно величины и длительности ограничения воды, при объединении, находки меньшего риска ПАП и НЭК были надежными. Хотя эти исследования проводили в промышленно развитых странах, нет оснований полагать, что их результаты нельзя применять к странам с ограниченными медицинскими ресурсами. В территориальных общинах с достаточными медицинскими ресурсами вполне выполнимо терапевтическое ограничение воды благодаря возможности внутривенного введения воды и жидкостей недоношенным детям.

Уровни смертности недоношенных детей высоки в областях с чрезвычайно ограниченными ресурсами (4). Вклад в высокие уровни смертности вносит обезвоживание, развившееся вследствие неспособности давать этим детям адекватный объем воды и нутриентов. В условиях ограниченных медицинских ресурсов, где нет технических возможностей для введения жидкостей внутривенно, невозможно будет вести ограничение воды.

В регионах с ограниченными ресурсами, в которых есть возможность внутривенного введения жидкостей, причиной заболеваемости и смертности недоношенных новорожденных является не отсутсвие возможности обеспечить потребление жидкости и нутриентов, а осложнения недоношенности. Точная оценка ПАП и НЭК у недоношенных детей, родившихся в условиях ограниченных ресурсов, неизвестна. Если ограничение потребления воды для недоношенных детей можно провести безопасно в областях с ограниченными медицинскими ресурсами, тогда это вмешательство может повысить выживаемость недоношенных новорожденных, а также выживаемость без заболеваемости.

4.2 Внедрение вмешательства

Наиболее важным аспектом внедрения практики ограничения воды является обучение, поскольку контролированное ограничение жидкости является изменением практики и не подразумевает использования современных терапевтических средств или оборудования. Лица, осуществляющие уход, должны понимать цели ограничения жидкости и уметь проводить тщательное динамическое наблюдение на предмет появления побочных эффектов потери веса и обезвоживания. Для того, чтобы безопасно внедрить практику ограничения воды, следует разработать местные методические рекомендации относительно целевого объема жидкости на день, получаемый недоношенными детьми, длительности вмешательства и того, как вести детей, демонстрирующих признаки чрезмерной потери веса или обезвоживания.

4.3 Значение для научных исследований

После сводного анализа данные РКИ оказались убедительными и перспективными в плане улучшения двух основых заболеваний, связанных с преждевременными родами. Однако остаются важные вопросы. Первый, есть ли подгруппа недоношенных детей, которым может принести пользу ограничение воды? С возрастанием пост-менструального (гестационного) возраста, риск ПАП и НЭК у недоношенных новорожденных уменьшается. Вероятнее всего есть постменструальный возраст, в котором ограничение воды и параллельное ограничение нутриентов, приносит больше вреда, чем пользы. Второй, сколько воды слишком много и как долго следует ограничивать воду? Проведенные к настоящему времени исследования значительно отличаются по величине и длительности ограничения воды, поэтому неизвестен специфический целевой суточный объем воды. Дальнейшие исследования нужны для определения оптимального суточного потреблеия жидкости и того, как долго ограничивать воду недоношенным детям для достижения наибольшего снижения ПАП и НЭК с наименьшей потерей веса, обезвоживанием и лишением нутриентов. Наконец, каким будет отдаленное влияние ограничения воды на обучаемость и развитие нервной системы? Поскольку об отдаленных эффектах ограничения воды в неонатальом периоде известно так мало, благоразумно осторожным подходить к широкомасштабному ведрению данного терапевтического подхода.

Благодарность: Не применимо

При поддержке: Не применимо

Литература

  • Beck S, Wojdyla D, Say L, Betran AP, Merialdi M, Requejo JH, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bulletin of the World Health Organization 2009;88:31-38; DOI: 10.2471/BLT.08.062554.
  • Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC (ed). Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2006.
  • Bell EF, Acarregui MJ. Restricted versus liberal water intake for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 1. Art. No.: DC000503; DOI: 10.1002/14651858.CD000503.pub2.
  • WHO. The world health report 2005: make every mother and child count. Geneva: World Health Organization; 2005.

Данную публикацию следует цитировать: Warren JB, Schelonka RL. Сравнение ограниченного или неограниченного потребления воды для профилактики заболеваемости и смертности у недоношенных новорожденных. 1 марта 2010 г.) Библиотека Репродуктивного Здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторе