Apport d'eau restreint ou à volonté en prévention de la morbidité et de la mortalité chez le nouveau-né prématuré
Chez les nouveau-nés prématurés, la restriction hydrique réduit le risque de persistance du canal artériel et d'entérocolite nécrosante. En vue de mettre en oeuvre cette intervention en toute sécurité, des lignes directrices locales devraient être développées en ce qui concerne la quantité d'eau à apporter chaque jour aux nouveau-nés prématurés, la durée de l'intervention et la façon de prendre en charge les nourrissons montrant des signes de perte de poids excessive ou de déshydratation.
Commentaire de la BSG par Warren JB et Schelonka RL
1. INTRODUCTION
L'accouchement prématuré, à savoir l'accouchement survenant à moins de 37 semaines d'âge gestationnel, est un problème qui concerne le monde entier. En 2005, environ 10% des naissances enregistrées dans le monde, soit un total de 12,9 millions, ont eu lieu prématurément (1). Outre le risque accru de décès, les nouveau-nés prématurés présentent un risque plus élevé d'être exposés à d'autres résultats indésirables, comme la persistance du canal artériel (PCA), l'entérocolite nécrosante (ECN), la dysplasie bronchopulmonaire (DBP) et l'hémorragie intracrânienne (2).
La prévention des morbidités associées à la prématurité pourrait avoir des implications à l'échelle de la planète. La majorité des accouchements prématurés surviennent dans les pays en voie de développement et les régions médicalement défavorisées. En 2005, par exemple, 10,9 millions des 12,9 millions d'accouchements prématurés sont survenus en Afrique et en Asie (1). Si l'objectif final est de réduire les taux de prématurité, il convient, en attendant, de rechercher des interventions qui permettent de prévenir les résultats indésirables chez les nouveau-nés prématurés.
Sans soins spécialisés, beaucoup de nourrissons nés prématurément ne survivront pas. Étant donné que la plupart des prématurés ne sont généralement pas capables d'ingérer par voie orale la quantité d'eau et de nutriments dont ils ont besoin pour survivre, l'apport en eau chez les nouveau-nés prématurés constitue un aspect presque toujours entièrement régulé par le personnel soignant. La présente analyse documentaire (3) étudie l'apport en eau restreint ou à volonté chez les nouveau-nés prématurés comme associé aux morbidités fréquentes et à la mortalité.
2. MÉTHODES DE L'ANALYSE
L'équipe de l'analyse documentaire Cochrane évaluant l'apport en eau restreint ou à volonté en prévention de la morbidité et de la mortalité chez les nouveau-nés prématurés a porté sa recherche sur les bases de données en langue anglaise et les actes de conférences des essais cliniques en rapport. Les essais comparatifs randomisés (ECR) portant sur les nouveau-nés chez qui l'eau était administrée en majeure partie ou en totalité par voie intraveineuse ont été inclus. Pour leur inclusion dans l'analyse documentaire, les essais cliniques devaient analyser au moins un des résultats suivants: la perte de poids excessive, la déshydratation, la PCA, l'ECN, la DBP, l'hémorragie intracrânienne et la mortalité.
3. RÉSULTATS DE L'ANALYSE
La recherche documentaire exhaustive a permis d'identifier cinq ECR comparant différentes quantités d'eau administrées chez les prématurés. Les études portaient sur un total de 582 nourrissons. Sur les cinq études incluses, quatre portaient sur les nourrissons pesant moins de 2000 g. La cinquième étude était davantage axée sur les prématurés pesant en moyenne 2000 g. Chaque étude comparait un groupe de nouveau-nés prématurés ayant reçu un apport en eau à volonté (groupe témoin) à un groupe de nouveau-nés prématurés ayant reçu un apport en eau restreint. L'apport en eau était contrôlé dès la naissance dans trois études, dans les 24 heures après la naissance dans la quatrième, et dans les 72 heures après la naissance dans la dernière. Les études différaient à deux importants niveaux. Tout d'abord, la durée de contrôle de l'apport en eau variait de 3 à 30 jours. Ensuite, la quantité d'eau administrée aux deux groupes variait d'une étude à l'autre. L'apport en eau à volonté allait de 140 à 200 ml/kg/jour, tandis que l'apport en eau restreint allait de 60 à 150 ml/kg/jour.
Trois études (326 patients) examinaient le résultat de la perte de poids. Une fois ces études combinées, une perte de poids significativement plus importante a été observée dans le groupe de l'apport restreint. La différence de pourcentage absolue calculée pour la perte de poids était de 1,94% [intervalle de confiance à 95% (IC95): 0,82-3,07] entre les deux groupes. Quatre études (526 patients) se penchaient sur l'incidence de la PCA. Leur combinaison a révélé un risque significativement moins élevé de PCA chez le groupe de l'apport restreint (risque relatif (RR) = 0,52 [(IC95): 0,37-0,73]; nombre de sujets à traiter (NST) = 7). L'ECN était analysée dans 4 études (526 patients). Dans le groupe de l'apport restreint en eau, le risque d'ECN était significativement moins élevé: (risque relatif = 0,43 [(IC95: 0,21-0,87)]; NST = 20). L'analyse d'autres mesures de résultats révélait une tendance vers un risque accru de déshydratation et un risque moindre de DBP, d'hémorragie intracrânienne et de décès, sans toutefois atteindre de signification statistique.
4. DISCUSSION
4.1 Applicabilité des résultats
Malgré les différences de conceptions des précédents ECR, notamment en ce qui concerne l'ampleur et la durée de la restriction hydrique, une fois ces essais combinés, les résultats de risque moindre de PCA et d'ECN étaient solides. Bien que ces essais aient été menés dans des pays développés, il n'y a aucune raison de croire que les résultats ne sont pas généralisables aux régions médicalement défavorisées. Dans les communautés disposant de suffisamment de ressources médicales pour administrer par voie intraveineuse de l'eau et des liquides aux nouveau-nés prématurés, la mise en place de la restriction thérapeutique de l'apport en eau pourrait s'avérer possible.
Dans les milieux extrêmement défavorisés, les taux de mortalité des prématurés sont élevés (4). La déshydratation due à l'incapacité à administrer à ces nouveau-nés la quantité appropriée d'eau et de nutriments y contribue. Dans ces milieux aux ressources médicales limitées, ne disposant pas des moyens nécessaires à l'administration de liquides, la restriction hydrique contrôlée pourrait s'avérer impossible à mettre en place.
Dans les régions défavorisées où l'administration de liquides par voie intraveineuse est possible, la morbidité et la mortalité des prématurés ne sont pas imputables à l'incapacité à fournir un apport en liquides et en nutriments, mais aux complications associées à la prématurité. Il n'existe aucune estimation précise de l'incidence de la PCA et de l'ECN chez les nouveau-nés prématurés dans les milieux défavorisés. Si la restriction de l'apport en eau aux prématurés peut avoir lieu sans danger dans les régions défavorisées, cette intervention pourrait s'accompagner d'une amélioration de la survie, ainsi que de la survie sans morbidité, chez les nouveau-nés prématurés.
4.2 Mise en oeuvre de l'intervention
La formation représente l'aspect le plus important de la mise en oeuvre de la restriction hydrique, car la restriction hydrique contrôlée constitue un simple changement de pratique et n'implique pas l'utilisation de nouveaux traitements ou de nouveaux équipements. Le personnel soignant doit saisir les objectifs de cette restriction et être capable de surveiller attentivement les effets indésirables, notamment la perte de poids excessive et la déshydratation. En vue de mettre en oeuvre cette pratique en toute sécurité, des lignes directrices locales devraient être développées en ce qui concerne la quantité d'eau à apporter chaque jour aux nouveau-nés prématurés, la durée de l'intervention et la façon de prendre en charge les nourrissons montrant des signes de perte de poids excessive ou de déshydratation.
4.3 Implications pour la recherche
Les preuves issues des ECR disponibles, lorsqu'ils sont analysés de façon combinée, sont irréfutables et prometteuses en ce qui concerne l'amélioration des résultats de deux morbidités majeures associées à l'accouchement prématuré. Néanmoins, plusieurs questions subsistent. Tout d'abord, la restriction hydrique pourrait-elle être plus bénéfique chez un sous-groupe de nouveau-nés prématurés? À mesure que l'âge post-menstruel (gestationnel) augmente, le risque de PCA et d'ECN chez les nouveau-nés prématurés décroît. Il y a très probablement un âge post-menstruel pour lequel la restriction hydrique, et la restriction en nutriments concomitante, est plus nocive que bénéfique. Ensuite, à partir de quelle quantité d'eau l'apport est-il trop important et combien de temps la restriction hydrique devrait-elle durer? Les études menées à ce jour comportent d'importantes différences en ce qui concerne l'ampleur et la durée de la restriction hydrique et ne permettent donc pas de connaître la quantité d'eau spécifique à apporter chaque jour. De plus amples recherches sont nécessaires afin de définir l'apport hydrique quotidien optimal et la durée indiquée de restriction hydrique chez les nouveau-nés prématurés pour parvenir à une réduction plus importante du risque de PCA et d'ECN en minimisant la perte de poids, la déshydratation et la carence en nutriments. Enfin, quelles sont les conséquences à long terme de la restriction hydrique sur l'apprentissage et le neurodéveloppement? Étant donné le peu d'informations disponibles sur les effets à long terme de la restriction hydrique pendant la période néonatale, il convient de faire preuve de prudence avant de mettre en oeuvre à grande échelle cette approche thérapeutique.
Remerciements: aucun
Sources de soutien: aucun
Références
- Beck S, Wojdyla D, Say L, Betran AP, Merialdi M, Requejo JH, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bulletin of the World Health Organization 2009;88:31-38; DOI: 10.2471/BLT.08.062554.
- Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC (ed). Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2006.
- Bell EF, Acarregui MJ. Restricted versus liberal water intake for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 1. Art. No.: DC000503; DOI: 10.1002/14651858.CD000503.pub2.
- WHO. The world health report 2005: make every mother and child count. Geneva: World Health Organization; 2005.
Ce document doit être cité comme suit: Warren JB, Schelonka RL. Apport d'eau restreint ou à volonté en prévention de la morbidité et de la mortalité chez le nouveau-né prématuré (dernière révision: 1er mars 2010). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.