Consumo de agua restringido versus libre para prevenir la morbimortalidad en recién nacidos prematuros
En recién nacidos prematuros, la restricción del aporte de agua reduce el riesgo de ductus arterioso permeable y enterocolitis necrotizante. A fin de implementar esta intervención de manera segura, se deben formular directrices locales referidas al volumen de líquido que debe administrarse por día, la duración de la intervención y el tratamiento de neonatos con pérdida excesiva de peso o deshidratación.
Comentario de la BSR por Warren JB y Schelonka RL
1. INTRODUCCIÓN
El parto prematuro, definido como el parto antes de cumplir las 37 semanas de gestación, es un problema mundial. En 2005, casi el 10% de todos los nacimientos del mundo, 12,9 millones de nacimientos, fueron prematuros (1). Además de un riesgo de muerte más alto, los prematuros corren tienen más riesgo de presentar otros resultados adversos, como ductus arterioso permeable, enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar y hemorragia intracraneana (2).
La prevención de las morbilidades asociadas con el parto prematuro podría tener implicaciones mundiales. La mayoría de los partos prematuros se producen en países en desarrollo y regiones con escasos recursos médicos. En 2005, por ejemplo; 10,9 millones de los 12,9 millones de partos prematuros de todo el mundo tuvieron lugar en África y Asia (1). Si bien el objetivo final es disminuir las tasas de prematurez, hasta que eso suceda, debemos buscar intervenciones que prevengan los resultados adversos en los recién nacidos prematuros.
Sin cuidados especializados, muchos prematuros no sobrevivirán. Los neonatos prematuros dependen de sus cuidadores para regular el volumen de agua y nutrientes ingeridos. Esta revisión (3) examina el aporte de agua restringido versus libre en recién nacidos prematuros con relación a las morbilidades frecuentes y la mortalidad.
2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN
El equipo de la revisión Cochrane que evaluó el consumo de agua restringido versus libre para prevenir la morbimortalidad en recién nacidos prematuros buscó estudios clínicos relacionados en bases de datos en idioma inglés, así como en resúmenes de congresos. Se incluyeron los estudios clínicos controlados aleatorizados que evaluaron a neonatos que recibieron agua principal o completamente por vía intravenosa. Para ser incluidos en la revisión, los estudios clínicos tenían que examinar uno o más de los siguientes resultados: pérdida excesiva de peso, deshidratación, ductus arterioso permeable, enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar, hemorragia intracraneana y muerte en neonatos prematuros.
3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN
En la revisión exhaustiva de la bibliografía se identificaron cinco estudios clínicos controlados aleatorizados que comparaban distintos niveles de aporte de agua en recién nacidos prematuros. Se incluyeron 582 neonatos en los estudios. Cuatro de cinco estudios se centraron en neonatos con un peso inferior a 2000 g; el quinto estudio incluyó mayormente neonatos prematuros cuyo peso medio era 2000 g. Cada uno de los estudios comparó un grupo de prematuros que recibieron aporte de agua libre (grupo control) con un grupo de prematuros que recibieron aporte de agua restringido. El aporte de agua se controló a partir del nacimiento en tres estudios, en 24 horas en un estudio y en el lapso de 72 horas en el restante. Los estudios diferían en dos aspectos principales. En primer lugar, la duración del aporte de agua controlado varió de tres a 30 días. En segundo lugar, la cantidad de agua aportada a los grupos con consumo de agua libre y restringida varió entre los estudios. El aporte de agua libre osciló entre 140 ml/kg/día y 200 ml/kg/día, mientras que el aporte restringido osciló entre 60 ml/kg/día y 150 ml/kg/día.
Tres estudios (326 pacientes) examinaron el resultado de pérdida de peso. Al combinarlos, se observó una pérdida de peso significativamente mayor en el grupo con aporte de agua restringido. Hubo una diferencia porcentual absoluta en la pérdida de peso de 1,94% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,82 a 3,07) entre los dos grupos. Cuatro de los estudios (526 pacientes) consideraron la incidencia de ductus arterioso permeable. Al examinarla en conjunto, el grupo con aporte de agua restringido presentó un riesgo significativamente menor de ductus arterioso permeable: riesgo relativo (RR) 0,52 (IC 95%: 0,37 a 0,73 y número necesario para tratar [NNT]: 7). La enterocolitis necrotizante se analizó en cuatro estudios (526 pacientes). En el grupo que recibió aporte de agua restringido, el riesgo de enterocolitis necrotizante fue significativamente menor: riesgo relativo 0,43 (IC 95%: 0,21 a 0,87); NNT 20. Al analizar otras medidas de resultado, se halló una tendencia hacia un mayor riesgo de deshidratación, menor riesgo de displasia broncopulmonar, menor riesgo de hemorragia intracraneana y menor riesgo de muerte; ninguno de estos resultados alcanzó significancia estadística.
4. DISCUSIÓN
4.1 Aplicabilidad de los resultados
Pese a las diferencias en los diseños de los estudios clínicos controlados aleatorizados anteriores, especialmente en lo que respecta a la magnitud y la duración de la restricción de agua, cuando se los combinó, los hallazgos de menor riesgo de ductus arterioso permeable y enterocolitis necrotizante fueron consistentes. Si bien estos estudios clínicos se realizaron en países desarrollados, no hay motivo para pensar que los resultados no pueden extrapolarse a regiones con escasos recursos médicos. En comunidades que tienen recursos médicos suficientes para administrar líquidos y agua por vía intravenosa a recién nacidos prematuros, sería factible la restricción terapéutica del agua.
Las tasas de mortalidad en neonatos prematuros son altas en zonas con grave escasez de recursos (4). Un factor que contribuye a las altas tasas de mortalidad es la deshidratación causada por la imposibilidad de administrar agua y nutrientes suficientes a estos neonatos. En estos lugares de recursos médicos limitados, donde no se dispone de los medios para la administración de líquidos intravenosos, la restricción controlada de líquidos no sería factible.
En regiones de escasos recursos, donde se pueden administrar líquidos intravenosos, la morbimortalidad de neonatos prematuros se debe a las complicaciones de la prematurez, no a la imposibilidad de administrarles líquidos y nutrientes. No se ha realizado aún un cálculo preciso de riesgo de ductus arterioso permeable y enterocolitis necrotizante en prematuros nacidos en lugares de escasos recursos. Si el aporte de agua restringido a neonatos prematuros puede realizarse en condiciones seguras en lugares de escasos recursos médicos, esta intervención podría aumentar la sobrevida, así como la sobrevida sin morbilidad, en neonatos prematuros.
4.2 Implementación de la intervención
El aspecto más importante de la implementación de la práctica de restricción del agua es la educación, puesto que la restricción controlada de líquidos es un cambio en la práctica y no implica el uso de tratamientos o equipos nuevos. Los cuidadores deben entender los objetivos de la restricción de líquidos y vigilar de cerca los efectos secundarios de la pérdida excesiva de peso y la deshidratación. A fin de implementar de manera segura la práctica de restricción de agua, se deben formular directrices locales referidas al volumen ideal de líquido por día administrado a recién nacidos prematuros, la duración de la intervención y el tratamiento de los neonatos con pérdida excesiva de peso o deshidratación.
4.3 Implicaciones para la investigación
La evidencia obtenida de los estudios clínicos controlados aleatorizados en conjunto, es convincente y promisoria en cuanto a la mejora en dos morbilidades importantes asociadas con el parto prematuro. Sin embargo, aún quedan preguntas importantes sin responder. En primer lugar, ¿hay un subgrupo de recién nacidos prematuros que se beneficiarían con la restricción de agua? A medida que aumenta la edad postmenstrual (gestacional), el riesgo de ductus arterioso permeable y enterocolitis necrotizante disminuye en los recién nacidos prematuros. Lo más probable es que haya una edad postmenstrual en la que la restricción de agua, y la restricción concomitante de nutrientes, sea más perjudicial que beneficiosa. En segundo lugar, ¿cuánta cantidad de agua es demasiada, y durante cuánto tiempo debe restringirse el agua? Los estudios realizados hasta el momento presentaron diferencias considerables en la magnitud y la duración de la restricción de líquidos, de manera que no se conoce el volumen de agua diario ideal. Se necesitan investigaciones futuras para definir el aporte diario óptimo de líquidos y la cantidad de tiempo que debe restringirse el agua en recién nacidos prematuros para lograr la mayor reducción en el riesgo de ductus arterioso permeable y enterocolitis necrotizante con la menor pérdida de peso, deshidratación y deprivación de nutrientes. Por último, ¿cuáles son las consecuencias a largo plazo de la restricción de agua en el aprendizaje y el desarrollo neurológico? Dado que se sabe muy poco acerca de los efectos tardíos de la restricción de agua en el período neonatal, conviene ser cauteloso antes de la implementación generalizada de esta estrategia terapéutica.
Agradecimientos: ninguno
Fuentes de financiamiento: ninguna
Referencias
- Beck S, Wojdyla D, Say L, Betran AP, Merialdi M, Requejo JH, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bulletin of the World Health Organization 2009;88:31-38; DOI: 10.2471/BLT.08.062554.
- Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC (ed). Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2006.
- Bell EF, Acarregui MJ. Restricted versus liberal water intake for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 1. Art. No.: DC000503; DOI: 10.1002/14651858.CD000503.pub2.
- WHO. The world health report 2005: make every mother and child count. Geneva: World Health Organization; 2005.
Este documento debería citarse como: Warren JB, Schelonka RL. Consumo de agua restringido versus libre para prevenir la morbimortalidad en recién nacidos prematuros (última revisión: 1 de marzo de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.