剖宫产分娩预防HIV-1母婴传播的效果及安全性
选择性剖宫产分娩可有效降低HIV-1母婴传播。然而，剖宫产分娩的产后并发症发病率高于阴道分娩。 感染HIV-1的孕妇应被告知剖宫产分娩的风险及潜在好处。
RHL评论 由Limpongsanurak S撰写
1. 证据总结
该评价（1）纳入1项评估选择性剖宫产分娩预防HIV-1母婴传播效果的随机临床试验，3项队列研究，对1项临床试验和1项病例－对照研究，按分娩方式评估感染HIV-1孕妇的产后发病率与死亡率的二次数据分析。
在该随机临床试验中，合格的妇女在38孕周时被随机分配选择性剖宫产分娩或阴道分娩。 尽管有些分配到阴道分娩组的妇女最后通过剖宫产分娩，但作者仍根据“分配的”（意向治疗）和“接受的”干预提供分析。 该试验发现无论是分配的还是实际分娩的方式，选择性剖宫产分娩的HIV-1 围生期传播率都较低。 未接受叠氮胸苷治疗的妇女剖宫产分娩儿童HIV-1感染的比值比（OR）和95％可信区间分别为0.2和0–0.8；而接受治疗妇女的儿童HIV-1感染的比值比（OR）和95％可信区间分别为 0.2 和 0–1.7。
另5项研究显示与阴道分娩孕妇相比，通过剖宫产分娩的HIV-1感染孕妇的产后发病率和死亡率（包括次要与主要并发症）较高。 非选择性剖宫产分娩的产后发病率和死亡率最高，选择性剖宫产分娩中等，而阴道分娩最低。
作者的文献检索方法严格，对所有确定为可能符合要求的研究报告都进行了评估。 数据提取、分析和表达简明、准确、扼要。
2. 与资源贫乏环境的相关性
2.1. 问题的重要性
孕妇的HIV-1感染是个世界性问题。 UNAIDS与世界卫生组织估计到2005年末，全世界HIV 感染妇女估计有一千七百五十万（2）。 此外，仅2005年一年15岁以下儿童新发HIV感染病例七十万（2）。 大约90%的HIV感染儿童在其母亲妊娠与分娩时获得感染的（3，4）。 HIV-1可在产前、产时和产后（通过乳汁） 从母亲传播给儿童。
据认为大多数HIV 母婴传播发生在接近或分娩时。 在无抗逆转录病毒预防性产前治疗的情况下，传播率从16% 到 25%。 1994年2月，儿科艾滋病临床试验组（PACTG）076方案记录了预防性叠氮胸苷可降低围生期HIV-1传播近70％（5）。 自1994年以来，在HIV-1感染病理学的理解和HIV-1疾病的治疗和监控上，取得了很大进步。 通过有效高活性抗逆转录病毒治疗（HAART）和婴儿食品，HIV-1围生期传播率可降低到1－2％，而与分娩方式无关。 有许多因素影响围生期 HIV-1 传播： 母亲因素、产科因素和婴儿因素。
2.2. 结果的适用性
该系统评价显示，无论接受或未接受叠氮胸苷，妇女选择性剖宫产分娩都是有好处的。 不幸的是，该数据不足以对血清HIV-RNA水平低于1000拷贝/毫升的抗逆转录病毒治疗妇女剖宫产分娩对新生儿的潜在益处进行评估。 计划剖宫产分娩不太可能在降低该组HIV-1传播上带来更多益处。 从该评价并不能得到确定胎膜破裂或分娩发动后，剖宫产分娩是否对降低HIV-1传播同样有益的证据。 剖宫产分娩后的发病率高于阴道分娩。 应该告知妇女有关剖宫产分娩引起的风险，以及该手术的可能预期好处。
2.3. 干预的实施
在资源贫乏地区，有实施剖宫产手术条件的诊所可提供选择性剖宫产分娩服务。 应向在进行抗逆转录病毒治疗（ART）的、近分娩时HIV-RNA水平超过1000拷贝/毫升的妇女建议选择性剖宫产。 不应向进行抗逆转录病毒治疗（ART），HIV-RNA水平低于1000拷贝/毫升的妇女常规提供选择性剖宫产，除非她们在对关于其不确定好处和已知危险经过仔细咨询后，仍选择该手术。 应向正在抗逆转录病毒治疗（ART），HIV-RNA水平低于1000拷贝/毫升的孕妇，提供有关阴道分娩的低传播基线率和选择性剖宫产的不确定好处及已知风险的咨询。
在资源贫乏地区，在实施降低HIV传播的选择性剖宫产方针前，应考虑到该方针涉及的费用开支与人力资源。
3. 研究
已知高活性抗逆转录病毒治疗妇女的母婴传播率较低，仍很难通过RCT对选择性剖宫产分娩的附加好处进行评估，但这是一个需要解决的问题。
不论是否接受叠氮胸苷或者复方抗逆转录病毒治疗，胎膜破裂<24小时的HIV感染妇女分娩前胎膜破裂时间每增加一个小时，围生期HIV-1传播的风险增加约2％（5）。 有关选择性剖宫产分娩是否对低病毒负荷或测不到病毒的感染妇女，以及接受复方抗逆转录病毒治疗的妇女提供显著临床益处，需要作进一步研究。 还需要通过深入研究，确定对在不同妊娠时间胎膜破裂就诊的HIV-1感染孕妇的确当处理方法。
参考文献
- Read JS, Newell ML. Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1. The Cochrane Database of Systematic Reviews;2005, Issue 4.
- UNAIDS/WHO AIDS Epidemic Update 2005. Geneva, UNAIDS, 2005. http://www.unaids.org/epi/2005/doc/report_pdf.asp;.
- Centers for Disease Control and Prevention. HIV/AIDS surveillance report, 2003 (Vol. 15). US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention;Atlanta, 2004.
- Minkoff H. Human immunodeficiency virus in pregnancy. Obstet Gynecol 2003;101:797-810.
- The International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001;15:357-68.
本文的引用应为: Limpongsanurak S. 剖宫产分娩预防HIV-1母婴传播的效果及安全性： RHL评论（最新修订： 2006年12月15日）。 WHO生殖健康图书馆；日内瓦： World Health Organization.