Эффективность и безопасность кесарева сечения для профилактики передачи ВИЧ-1 от матери к ребенку
Родоразрешение путем планового кесарева сечения еффективно для снижения передачи ВИЧ-1 от матери к ребенку. Однако частота послеродовой заболеваемости после кесарева сечения выше, чем после вагинальных родов. Беременных, инфицированных ВИЧ-1, необходимо информировать о рисках и потенциальных преимуществах родоразрешения путем кесарева сечения.
Комментарий БРЗ. Автор:Limpongsanurak S
1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ
Данный обзор (1) включает в себя одно рандомизированное клиническое исследование, которое оценивает эффективность планового кесарева сечения для предотвращения передачи ВИЧ-1 от матери к ребенку, три когортных исследования, один вторичный анализ данных клинического исследования и одно исследование "случай-контроль" с целью оценки послеродовой заболеваемости и смертности среди беременных, инфицированных ВИЧ-1, в зависимости от способа родоразрешения.
В рандомизированном клиническом исследовании женщин, которые соответствовали критериям включения, определяли методом случайного распределения в группу планового кесарева сечения, проводимого в сроке 38 недель гестации, и в группу родоразрешения через естественные родовые пути. Несмотря на то, что некоторые женщины, изначально распределенные в группу вагинальных родов, впоследствии родили путем кесарева сечения, авторы провели анализ в зависимости от того, в какую группу женщина была распределена (в зависимости от исходно назначенного метода), и в зависимости от фактически примененного метода. Исследование обнаружило, что родоразрешение путем кесарева сечения было сопряжено с более низкой частотой перинатальной передачи ВИЧ-1 как в зависимости от назначенного, так и фактически примененного метода родоразрешения. Отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ) по инфицированию ВИЧ-1 у детей составили 0,2 и 0-0,8 соответственно по кесареву сечению среди женщин, не получавших зидовудин, и 0,2 и 0-1,7 соответственно, среди получавших.
Остальные пять исследований показали, что частота случаев послеродовой заболеваемости и смертности (легкие и тяжелые осложнения) была выше среди инфицированных ВИЧ-1 беременных, родивших путем кесарева сечения, в сравнении с теми, кто родил естественным путем. Показатели послеродовой заболеваемости и смертности были самыми высокими у тех, кто рожал с помощью ургентного кесарева сечения, умеренными у тех, кому было выполнено плановое кесарево сечение, и самыми низкими у родивших естественным путем.
Методы поиска литературы, использованные авторами, были очень скрупулезными, и оценке подвергались все сообщения об исследованиях, которые были расценены как потенциально соответствующие критериям. Экстракция, анализ и презентация данных были четкими и лаконичными.
2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ
2.1. Масштабы проблемы
Инфекция ВИЧ-1 у беременных - общемировая проблема. ЮНЭЙДС и ВОЗ рассчитали, что к концу 2005 г. в мире было приблизительно 17,5 млн. женщин, инфицированных ВИЧ (2). Более того,только в 2005 г. наблюдалось около 700 000 новых случаев инфицирования ВИЧ среди детей до 15 лет (2). Около 90% детей с ВИЧ инфицируются от матери во время беременности и родов (3, 4). ВИЧ-1 может передаваться от матери к ребенку в дородовом периоде, во время родов и после рождения (через грудное молоко).
Считается, что в большинстве случаев передача ВИЧ от матери к ребенку происходит во время родовой деятельности и родов. Без профилактического лечения антиретровирусными препаратами частота передачи находится в пределах 16% и 25%. В феврале 1994 г. Протокол 076 Педиатрической группы по проведению клинических испытаний в области СПИДа (the Paediatric AIDS Clinical Trial Group (PACTG)) засвидетельствовал, что профилактика зидовудином может снизить перинатальную передачу ВИЧ-1 приблизительно на 70% (5). С 1994 г. вопросы патогенеза, лечения и мониторинга инфекции ВИЧ-1 стали еще понятнее. Частоту перинатальной передачи ВИЧ-1 можно снизить даже до таких низких показателей как 1-2% на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) и искусственного вксармливания независимо от способа родоразрешения. Есть много факторов, влияющих на перинатальную передачу ВИЧ-1: материнские факторы, акушерские факторы и младенческие факторы.
2.2. Применимость результатов
Данный систематический обзор демонстрирует пользу планового кесарева сечения для женщин, которые либо получали, либо не получали зидовудин. К сожалению, данных для оценки потенциальной пользы кесарева сечения для детей, рожденных от женщин, получавших АРТ, и с уровнем РНК ВИЧ в плазме крови ниже 1000 копий/мл, недостаточно. Маловероятно, что в этой группе кесарево сечение обеспечит дополнительные преимущества в снижении показателя передачи ВИЧ-1. По данным обзора нет доказательств, которые помогли бы решить, оказывает ли кесарево сечение положительное воздействие на снижение ВИЧ-1 после разрыва плодного пузыря или начала родовой деятельности. Частота случаев заболеваемости после кесарева сечения выше, чем после родоразрешения через естественные родовые пути. Женщин следует информировать о рисках, связанных с кесаревым сечением, а также о потенциальных преимуществах, связанных с этой операцией.
2.3. Внедрение обсуждаемого подхода
В условиях ограниченных ресурсов родоразрешение путем кесарева сечения нужно предлагать в клиниках, которые обладают потенциалом выполнения такого вмешательства. Плановое кесарево сечение необходимо рекомендовать женщинам на антиретровирусной терапии (АРТ) с уровнем РНК ВИЧ выше 1000 копий/мл на момент родов. Плановое кесарево сечение не следует выполнять женщинам на АРТ с уровнем РНК ВИЧ менее 1000 копий/мл, если они сами не выберут это вмешательство после подробного консультирования в отношении неопределенного преимущества и известных рисков. Беременных на АРТ с уровнями РНК ВИЧ менее 1000 копий/мл нужно консультировать по вопросам общего низкого риска передачи ВИЧ на фоне родоразрешения через естественные родовые пути и вопросам неопределенного преимущества и известных рисков, связанных с плановым кесаревым сечением.
В условиях ограниченных ресурсов прежде, чем внедрять в практику такой подход, нужно принять во внимание затраты ресурсов и персонала, связанные с политикой планового кесарева сечения с целью снижения передачи ВИЧ.
3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Учитывая низкую частоту передачи ВИЧ от матери к ребенку среди женщин на АРТ, вопрос дополнительного преимущества планового кесарева сечения по-прежнему сложно оценить в рамках РКИ, но актуальность его сохраняется.
Риск перинатальной передачи ВИЧ-1 повышается на 2% с каждым последующим часом после разрыва плодных оболочек до момента родов у ВИЧ-инфицированных женщин с длительностью периода от разрыва плодного пузыря до момента родов <24 часа независимо от того, получала женщина монотерапию зидовудином или комбинированную антиретровирусную терапию (5). Необходимы дополнительные исследования, чтобы выяснить, обеспечивает ли плановое кесарево сечение клинически существенные преимущества для инфицированных женщин с низкой или неопределеяемой вирусной нагрузкой и для женщин, получающих комбинированную антиретровирусную терапию. Нужны также дальнейшие исследования, чтобы определить надлежащую тактику ведения беременных с инфекцией ВИЧ-1, поступающих с разрывом плодных оболочек на различных сроках гестации.
Литература
- Read JS, Newell ML. Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1. The Cochrane Database of Systematic Reviews;2005, Issue 4.
- UNAIDS/WHO AIDS Epidemic Update 2005. Geneva, UNAIDS, 2005. http://www.unaids.org/epi/2005/doc/report_pdf.asp;.
- Centers for Disease Control and Prevention. HIV/AIDS surveillance report, 2003 (Vol. 15). US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention;Atlanta, 2004.
- Minkoff H. Human immunodeficiency virus in pregnancy. Obstet Gynecol 2003;101:797-810.
- The International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001;15:357-68.
Данную публикацию следует цитировать: Limpongsanurak S. Эффективность и безопасность кесарева сечения для профилактики передачи ВИЧ-1 от матери к ребенку: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 15 декабря 2006 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.