Efficacité et innocuité de l'accouchement par césarienne en prévention de la transmission mère-enfant du VIH-1
L'accouchement par césarienne programmée réduit efficacement la transmission mère-enfant du VIH-1. Néanmoins, les taux d'incidence de la morbidité à la suite d'une césarienne sont plus élevés qu'en cas d'accouchement par voie basse. Les femmes enceintes infectées par le VIH-1 devraient être informées des risques et des effets bénéfiques potentiels d'un accouchement par césarienne.
Commentaire de la BSG par Limpongsanurak S
1. RÉSUMÉ DES PREUVES
Cette analyse documentaire (1) inclut un essai comparatif randomisé évaluant l'efficacité de la césarienne programmée dans la prévention de la transmission mère-enfant du VIH-1, trois études de cohortes, une analyse de données secondaires d'un essai clinique et une étude cas-témoins visant à évaluer la morbidité et la mortalité post-partum chez les femmes enceintes infectées par le VIH-1 en fonction du mode d'accouchement.
Dans l'essai clinique randomisé, les femmes admissibles ont été randomisées dans deux groupes, le premier ayant une césarienne programmée à 38 semaines de grossesse, et le second un accouchement par voie basse. Alors que certaines femmes initialement randomisées dans le groupe devant accoucher par voie basse ont en fin de compte eu une césarienne, les auteurs ont présenté une analyse en fonction de l'intervention « prévue » (intention de traiter) et de l'intervention « reçue ». L'essai a mis en évidence que l'accouchement par césarienne programmée était associé à un taux plus faible de transmission périnatale du VIH-1, aussi bien dans l'analyse de l'intervention prévue que dans celle de l'intervention effectivement reçue. En cas d'accouchement par césarienne, l'Odds ratio (OR) et l'intervalle de confiance à 95 % (IC95) pour l'infection des enfants par le VIH-1 étaient de 0,2 et [0-0,8], respectivement, chez les femmes n'ayant pas reçu de zidovudine, et de 0,2 et [0-1,7], respectivement, chez les femmes ayant reçu ce traitement.
Les cinq autres études ont montré que l'incidence de la mortalité et de la morbidité post-partum (complications mineures et majeures) était supérieure chez les femmes infectées par le VIH-1 ayant eu une césarienne que chez les femmes ayant accouché par voie basse. Les taux d'incidence de la morbidité et de la mortalité post-partum étaient les plus élevés en cas de césarienne non programmée, moyens en cas de césarienne programmée et les plus faibles en cas d'accouchement par voie basse.
La stratégie de recherche documentaire adoptée par les auteurs a été rigoureuse et tous les rapports d'études identifiés comme potentiellement admissibles ont été évalués. L'extraction, l'analyse et la présentation des données étaient claires, précises et concises.
2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS
2.1. Étendue du problème
L'infection par le VIH-1 chez les femmes enceintes est problématique dans le monde entier. L'ONUSIDA et l'OMS estiment à 17,5 millions le nombre de femmes infectées par le VIH dans le monde à la fin de l'année 2005 (2). En outre, rien que pour l'année 2005, on compte environ 700 000 nouveaux cas d'infection par le VIH chez des enfants de moins de 15 ans (2). Près de 90 % des enfants infectés par le VIH contractent l'infection par leur mère au cours de la grossesse et de l'accouchement (3, 4). Le VIH-1 peut être transmis de la mère à l'enfant pendant la grossesse, pendant l'accouchement et après la naissance (par le biais de l'allaitement maternel).
On pense que dans la plupart des cas, la transmission mère-enfant du VIH survient aux alentours de l'accouchement ou pendant celui-ci. En l'absence de prophylaxie antirétrovirale, les taux de transmission sont compris entre 16 % et 25 %. En février 1994, le protocole 076 du Paediatric AIDS Clinical Trial Group (PACTG) a rapporté que la proxphylaxie par zidovudine pourrait réduire la transmission périnatale du VIH-1 de près de 70 % (5). Depuis 1994, des progrès ont été réalisés en matière de compréhension de la pathogénie de l'infection par le VIH et de traitement et de surveillance des pathologies liées au VIH-1. Le taux de transmission périnatale du VIH-1 peut être réduit à 1 ou 2 % en cas de traitement antirétroviral hautement actif (TAHA) et d'alimentation par lait infantile, indépendamment du mode d'accouchement. De nombreux facteurs ont une influence sur la transmission périnatale du VIH-1 : des facteurs maternels, obstétricaux et liés au nouveau-né.
2.2. Applicabilité des résultats
Cette analyse documentaire systématique met en évidence l'effet bénéfique de la césarienne programmée chez les femmes traitées ou non par zidovudine. Malheureusement, les données sont insuffisantes pour évaluer l'effet bénéfique potentiel de la césarienne chez les nouveau-nés de femmes sous traitement antirétroviral présentant une charge virale plasmatique d'ARN-VIH inférieure à 1 000 copies/ml. Il est peu probable que la césarienne programmée ait un effet bénéfique supplémentaire dans la réduction de la transmission du VIH-1 dans ce groupe. L'analyse ne fournit aucune preuve permettant de déterminer si la césarienne après la rupture des membranes ou le début du travail a également un effet bénéfique dans la réduction de la transmission du VIH-1. Les taux d'incidence de la morbidité à la suite d'une césarienne sont plus élevés qu'en cas d'accouchement par voie basse. Les femmes devraient être informées aussi bien des risques associés à la césarienne que des effets bénéfiques potentiels pouvant être attendus de cette intervention.
2.3. Mise en œuvre de l'intervention
Dans les milieux défavorisés, l'accouchement par césarienne programmée pourrait être proposé dans les centres de soins disposant des ressources nécessaires pour pratiquer une intervention chirurgicale de ce type. La césarienne programmée devrait être recommandée aux femmes sous traitement antirétroviral (TAR) présentant une charge virale d'ARN-VIH supérieure à 1 000 copies/ml aux alentours de d'accouchement. La césarienne programmée ne devrait pas être pratiquée de façon systématique chez les femmes sous TAR présentant une charge virale d'ARN-VIH inférieure à 1 000 copies/ml, à moins qu'elles ne choisissent cette intervention après avoir été informées précisément des effets bénéfiques incertains et des risques avérés. Il convient d'indiquer aux femmes enceintes sous TAR présentant une charge virale d'ARN-VIH inférieure à 1 000 copies/ml le faible taux initial de transmission en cas d'accouchement par voie basse ainsi que les effets bénéfiques incertains et les risques avérés de la césarienne programmée.
Dans les milieux défavorisés, il convient de prendre en considération les implications en termes de coûts et de ressources humaines d'une politique de césarienne programmée dans la réduction de la transmission du VIH avant de mettre en œuvre ce type de politique.
3. RECHERCHE
Vu le faible taux de transmission mère-enfant chez les femmes sous TAHA, l'effet bénéfique supplémentaire d'un accouchement par césarienne programmée reste difficile à évaluer dans le cadre d'un ECR, mais il s'agit d'une question pertinente à étudier.
Chaque heure supplémentaire qui passe entre la rupture des membranes et l'accouchement augmente de 2 % le risque de transmission périnatale du VIH-1 chez les femmes infectées, lorsque cette rupture est survenue < 24 heures auparavant, et ce, indépendamment du fait que la femme reçoive un traitement par zidovudine seule ou un traitement antirétroviral combiné (5). De plus amples recherches sont nécessaires en vue de déterminer si la césarienne programmée a un effet bénéfique cliniquement significatif chez les femmes infectées présentant une charge virable faible ou indétectable et chez celles bénéficiant d'un traitement antirétroviral combiné. De plus amples études sont également requises en vue de déterminer la prise en charge appropriée des femmes enceintes infectées par le VIH-1 présentant une rupture des membranes à différents moments de la grossesse.
Références
- Read JS, Newell ML. Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1. The Cochrane Database of Systematic Reviews;2005, Issue 4.
- UNAIDS/WHO AIDS Epidemic Update 2005. Geneva, UNAIDS, 2005. http://www.unaids.org/epi/2005/doc/report_pdf.asp;.
- Centers for Disease Control and Prevention. HIV/AIDS surveillance report, 2003 (Vol. 15). US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention;Atlanta, 2004.
- Minkoff H. Human immunodeficiency virus in pregnancy. Obstet Gynecol 2003;101:797-810.
- The International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001;15:357-68.
Ce document doit être cité comme suit : Limpongsanurak S. Efficacité et innocuité de l'accouchement par césarienne en prévention de la transmission mère-enfant du VIH-1 : Commentaire de la BSG (dernière révision : 15 décembre 2006). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.