Nonoxynol-9 dans la prévention de la contamination vaginale par le VIH d'une femme par un homme
Le nonoxynol-9 ne protège pas les femmes d'une contamination par le VIH lors de rapports sexuels. Des preuves montrent qu'il pourrait être dangereux en augmentant la fréquence des lésions génitales. Étant donné les preuves disponibles à l'heure actuelle, l'utilisation de nonoxynol-9 ne peut pas être encouragée dans le cadre de programmes de prévention du VIH/SIDA.
Commentaire de la BSG par Siegfried N
1. RÉSUMÉ DES PREUVES
Cette analyse – reposant sur cinq essais comparatifs randomisés – a montré que le nonoxynol-9, un microbicide vaginal, n'empêche pas la contamination par le VIH des femmes par les hommes. Le risque de survenue de lésions génitales, comme des ulcérations, était supérieur (risque relatif (RR) = 1,18 [intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 1,02-1,36]) chez les femmes traitées par nonoxynol-9, cette augmentation étant statistiquement marginalement significative.
Les auteurs ont mené une recherche extensive portant sur une grande variété de bases de données appropriées. Ils ont tenté d’inclure à la fois des études publiées et non publiées en effectuant des recherches dans les bases de données de conférences et en contactant des chercheurs et des bailleurs de fonds travaillant dans ce domaine. Néanmoins, le compte rendu des résultats de la recherche pourrait être amélioré en indiquant le nombre de résumés récupérés et le degré de chevauchement entre les bases de données. Le processus d'extraction des données semble avoir été mené de façon rigoureuse visant à réduire les erreurs.
2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS
2.1. Étendue du problème
Le dernier rapport de l’ONUSIDA mis à jour sur l'épidémie estime que 42 millions de personnes dans le monde sont actuellement porteuses du VIH/Sida (1). La moitié d'entre elles sont des femmes et 3,2 millions sont des enfants âgés de moins de 15 ans. En 2002, on estime à cinq millions le nombre de personnes nouvellement infectées par le VIH et à 3,1 millions le nombre de personnes décédées du sida. L'Afrique subsaharienne est de loin la région la plus touchée, 29,4 millions de personnes étant porteuses du VIH/Sida et 2,4 millions d'Africains mourant chaque année du sida.
Dans les quatre pays d'Afrique australe – le Botswana, le Lesotho, le Swaziland et le Zimbabwe – les taux nationaux de prévalence chez les adultes sont supérieurs à 30 % (1). En Afrique du Sud, 25 % des femmes enceintes se rendant en consultation dans des centres de santé publics pour des soins prénatals sont infectées par le VIH (2). À l'heure actuelle, le VIH/Sida est responsable de 38 % des années de vie perdues et est le principal contributeur aux années de vie corrigées de l'incapacité chez les femmes et les hommes sud-africains (3).
Étant donné les inégalités sociales considérables en matière de santé en Afrique du Sud, l'accès aux soins de santé est faible dans de nombreuses régions. Sans intervention, on pense que l'impact projeté du VIH/Sida doublera le fardeau de la mortalité prématurée d'ici à l'année 2010 (3). Le ministère national de la Santé en Afrique du Sud a récemment annoncé un programme de prévention par phases et des activités thérapeutiques, y compris l'apport d'un traitement antirétroviral aux personnes vivant avec le VIH (4). L'apport d'antirétroviraux aux femmes enceintes afin de réduire la transmission mère-enfant du VIH/Sida continuera dans le cadre de ce programme.
2.2. Applicabilité des résultats
Quatre des cinq essais inclus ont été menés auprès de femmes travaillant dans le commerce du sexe dans des régions comptant une prévalence élevée du VIH et de ce fait exposées à un risque accru de contamination. Néanmoins, il n'y a aucune raison apparente pour laquelle les résultats de ces essais ne s'appliqueraient pas aux femmes qui ont des rapports sexuels moins fréquents que les femmes travaillant dans le commerce du sexe.
Les auteurs de l'analyse soulignent le fait qu'il ne serait pas judicieux de généraliser les résultats d'un effet nocif potentiel – à savoir un risque supérieur de lésions – chez les femmes présentant un risque et utilisant le nonoxynol-9 de façon occasionnelle en tant que spermicide dans un but contraceptif, plutôt que dans le cadre de la protection contre le VIH. L'effet nocif du nonoxynol-9 sur les ulcérations génitales est statistiquement significatif de façon marginale seulement, et les lésions apparaissent la plupart du temps sur la vulve, qui est éloignée de la zone où le nonoxynol-9 est généralement employé dans le cadre de la contraception.
Tous les essais ont été menés dans des pays en voie de développement, ce qui accroît le poids de l'applicabilité de ces résultats aux milieux défavorisés.
2.3 Mise en œuvre de l'intervention
Étant donné les preuves disponibles à l'heure actuelle, l'utilisation de nonoxynol-9 ne peut pas être encouragée dans aucun pays dans le cadre de programmes de prévention du VIH/SIDA.
Afin de mettre en œuvre une intervention impliquant la promotion d'un microbicide en prévention du VIH, les professionnels de santé et responsables de la planification en matière de santé devront étudier les questions de l'innocuité, de l'acceptabilité et de la facilité d'utilisation, du coût et de l'impact sur la fonction et le plaisir sexuels.
3. RECHERCHE
Malgré les résultats montrant que le nonoxynol-9 n'est pas efficace dans la prévention de la contamination par le VIH, les recherches originales portant sur d'autres microbicides dans des milieux défavorisés resteront un axe de recherche important en matière de prévention du VIH. Étant donné qu'un microbicide efficace peut offrir aux femmes un choix et un meilleur contrôle sur le risque auquel elles sont exposées, des évaluations portant sur d'autres microbicides sont justifiées. Si l'efficacité des nouveaux microbicides dans la prévention de la transmission du VIH est prouvée, il sera essentiel de mener des études de faisabilité non seulement parmi les femmes travaillant dans le commerce du sexe mais également auprès des autres femmes sexuellement actives.
En Afrique du Sud, l'Unité de recherche sur la prévention du VIH du Conseil de recherche médicale (Medical Research Council) en partenariat avec les Instituts nationaux de santé (National Institutes of Health, États-Unis), mène actuellement un essai sur les microbicides ainsi que des études de faisabilité sur l'utilisation de microbicides chez les femmes travaillant dans le commerce du sexe et leurs partenaires et clients masculins réguliers (5). Une étude supplémentaire en partenariat avec le Population Council étudie l’acceptabilité du gel vaginal, Carraguarda, chez les hommes et les femmes infectés par le VIH. Le Carraguarda s'épaissit une fois placé dans le vagin et inhibe la pénétration virale ; il a également des propriétés anti-microbiennes (5).
Si les résultats de ces essais indiquaient un effet protecteur de l'utilisation de microbicides, l'impact sur la pandémie du VIH/Sida pourrait être énorme. Les recherches portant sur d'autres stratégies, également sous le contrôle des femmes, devront être encouragées.
Sources de soutien : Centre Cochrane sud-africain, Conseil de Recherche médicale (Medical Research Council)
Remerciements : au Professeur Jimmy Volmink pour ses commentaires sur l'avant-projet et à Joy Oliver pour son assistance administrative.
Références
- Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) and World Health Organization (WHO). AIDS Epidemic Update 2002;UNAIDS, Geneva, December 2002.
- Summary report: national HIV and syphilis sero-prevalence survey in South Africa 2001. Department of Health;2002.
- Bradshaw D, Groenewald P, Laubscher R, Nannan N, Nojilana B, Norman R, Pieterse D, Schneider M. Initial burden of disease estimates for South Africa, 2000. Cape Town, Medical Research Council;March 2003.
- Summary report of the joint health and treasury task team charged with examining treatment options to supplement comprehensive care for HIV/AIDS in the public health sector. South African Government online web site: (http://www.gov.za/reports/2003/ttr010803sum.pdf);Accessed on 15 January 2004.
- Medical Research Council of South Africa. HIV prevention research unit. Current projects web site: http://www.mrc.ac.za/hiv/projects.htm;Accessed on 15 January 2004.
Ce document doit être cité comme suit : Siegfried N. Nonoxynol-9 dans la prévention de la contamination vaginale par le VIH d'une femme par un homme : Commentaire de la BSG (dernière révision : 25 septembre 2003). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.