Санация влагалища для профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку
Имеющихся доказательств недостаточно, чтобы делать какие-либо выводы об эффективности промывания влагалища с целью предотвращения передачи ВИЧ от матери к ребенку.
Комментарий БРЗ. Автор: Temmerman M
1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ
Данный обзор оценивает эффект промывания влагалища в родах на риск передачи ВИЧ от матери к ребенку. Исходя из Кокрановских критериев отбора,.в обзор было включено только одно методологически слабое контролированное исследование, сравнивавшее дезинфекцию влагалища с помощью раствора хлоргексидина (0,2%) в первый и второй период родов.
По результатам этого исследования, в котором участвовало 606 ВИЧ-инфицированных женщин из Момбассы (Кения), не было обнаружено разницы в показателе распространенности передачи ВИЧ от матери к ребенку (ПМР) между группами промывания и отсутствия промывания (17,2% в сравнении с 15,9%) (1).
Составители обзора исключили из обзора исследование с хлоргексидином из Малави из-за методологических проблем (большие временные периоды 2-3 месяца) и высоких показателей выпадения из наблюдения. Результаты исследования из Малави тоже не продемонстрировали какого-либо влияния на вертикальную трансмиссию, кроме подгруппы женщин с разрывом плодных оболочек в течение более 4 часов (2).
Данный Кокрановский обзор не включает в себя результаты плацебо-контролированного Западно-Африканского исследования. Однопроцентные вагинальные суппозитории с бензалкония хлоридом ежедневно, начиная с 36 недель гестации и во время первого и второго периода родов, сравнивались с плацебо. Между группой активного лечения и группой плацебо не было обнаружено никакой разницы в показателе передачи ВИЧ от матери к ребенку (23,5% в сравнении с 24,8% соответственно) (3).
Составители обзора обращают внимание на то, что доказательства, предоставленные имеющимися исследованиями, не позволяют сделать какие-либо выводы относительно эффекта промывания влагалища на показатель перинатальной ВИЧ-инфекции.
2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ
2.1. Масштабы проблемы
ВОЗ и ЮНЭЙДС рассчитали, что к концу 2002 г. в мире было более 42 миллионов людей с ВИЧ/СПИДом; 38,6 миллионов - взрослые в возрасте 15 - 49 лет, и 3,2 млн. - в возрасте до 15. В том же 2002 г. зарегистрировано пять миллионов новых случаев инфицирования и 3,1 млн. смертельных исходов по причине ВИЧ/СПИДа (4). Большинство из этих случаев инфицирования происходят в развивающихся странах, в основном в Африке. Передача от матери к ребенку (ПМР) - основной путь передачи ВИЧ у детей. Ежедневно приблизительно 1600 детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, становятся ВИЧ-инфицированными, и 1500 из них - в тропических регионах Африки. ПМР может происходить до, во время и после родов; в целом частота варьирует от 15% до 35%. Факторами риска по ПМР могут быть высокая вирусная нагрузка матери, естественное вагинальное родоразрешение, недоношенность и грудное вскармливание (5). Было показано, что наличие ВИЧ в половых путях - это независимый фактор риска для перинатальной передачи ВИЧ (6).
2.2. Применимость результатов
Это включенное в обзор исследование было проведено в тропических регионах Африки, где наблюдается высокая частота ВИЧ-инфекции и ПМР. Поэтому полученные результаты применимы для стран со схожей ситуацией. Данный Кокрановский обзор указывает на тот факт, что в настоящее время не имеется достаточно доказательств, чтобы разработать практическое руководство по санации влагалища с целью снижения перинатальной передачи ВИЧ.
2.3. Внедрение обсуждаемого подхода
Если промывание влагалища хлоргексидином или другим антисептиком докажет свою эффективность в снижении ПМР, то внедрить этот метод в практику будет просто и реально даже в загруженных родзалах развивающихся стран.
3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Отсутствие положительного влияния промывания влагалища на передачу ВИЧ может быть связано с неверными представлениями о потенциальном воздействии промывания на вирус или с техническими сложностями самого процесса промывания. Концентрация хлоргексидина воздействует на вирус in vitro, но, возможно, она недостаточна для воздействия in vivo. Секрет и жидкости, попадающие в родовые пути в ходе родовой деятельности, могут снижать концентрацию антисептика и инактивировать его. Возможно, методика промывания неадекватна для смыва инфекционного секрета, который может быть слишком густым и крепко прикрепляться к стенкам родовых путей. Кроме того, источником ВИЧ-инфекции для новорожденного могут быть околоплодные воды или плацента, т.е. инфицирование происходит в матке, а не в родовых путях.
Поэтому необходимость в дальнейших исследованиях по данной теме сохраняется. Разработка недорогостоящего, безопасного метода, который не обязательно предполагает тестирование и легок в применении в условиях загруженных роддомов, где высокая частота ВИЧ и ограничены ресурсы, остается важной задачей.
Существует необходимость в проведении правильно структурированных рандомизированных исследований по снижению ПМР в родах с помощью методов, не требующих высоких технологий и легко реализуемых на практике. Такие исследования должны быть крупными из-за этической необходимости давать антиретровирусные препараты всем ВИЧ-инфицированным женщинам, участвующим в исследованиях. Поэтому для того, чтобы показать дополнительный эффект промывания влагалища (или схожей процедуры) на снижение ПМР у женщин на АРТ, необходимо большое количество участниц исследований.
Литература
- Gaillard P, Mwanyumba F, Verhofstede C, et al. Vaginal lavage with chlorhexidine during labour to reduce mother-to-child HIV transmission: clinical trial in Mombasa, Kenya. AIDS 2001;389-396.
- Biggar RJ, Miotti PG, Taha TE et al. Perinatal intervention trial in Africa: effect of a birth canal cleansing intervention to prevent HIV transmission. The lancet 1996;1647-1650.
- Mandelbrot L, Msellati P, Meda N et al. 15 Month follow up of African children following vaginal cleansing with benzalkonium chloride of their HIV infected mothers during late pregnancy and delivery. Sexually transmitted infections 2002;267-270.
- Aids Epidemic Update: December 2002. UNAIDS Website http://www.unaids.org/html/pub/Topics/Epidemiology/ RegionalEstimates2002_en_pdf.htm .
- Newell ML. Antenatal and perinatal strategies to prevent mother-to-child transmission of HIV infection. Transactions of the royal society of tropical medicine and hygiene 2003;22-24.
- Tuomala RE, O’Driscoll PT, Bremer JW, et al. Cell-associated genital tract virus and vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1 in antiretroviral-experienced women. Journal of infectious diseases 2003;375-384.
Данную публикацию следует цитировать: Temmerman M. Санация влагалища для профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 8 сентября 2003 года). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.