Subnavigation

• الصفحة الرئيسية لمكتبة الصحة الإنجابية
• الصحة الإنجابية والجنسية للمراهقين
• تنظيم الخصوبة
• ضعف الخصوبة والسرطان في طب النساء
• فيروس عوز المناعة البشري
• تحسين الممارسة السريرية
• صحة الوليد
• الحمل والولادة
• العداوى المنقولة جنسياً

مضادات الفيروسات القهقرية لإنقاص اختطار انتقال عدوى فيروس العوز المناعي البشري من الأم إلى الطفل

تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه McIntyre J

1. ملخص البَيِّنَة

إنّ استخدام المعالجات بمضادات الفيروسات القهقرية لإنقاص انتقال الـHIV من الأم إلى الطفل (MTCT) هو تقدّم مهمّ في مجال الوقاية من عداوى الـHIV عند الأطفال. في الظروف جيدة الموارد، حدث تطوّر من المعالجة البدئية الأحادية بالـ zidovudine‏ (ZDV) إلى استخدام توليفة علاجية مضادّة للفيروسات القهقرية خلال الحمل. بالرغم من أنّ تلك المقاربة لم تخضع لتجربة عشوائية للكفاءة، إلا أنّ انخفاض معدّلات الانتقال لأقلّ من 2% قد جعل منها معياراً للرعاية في تلك الظروف. في البلاد الأفقر، لا تتوافّر توليفة المعالجة المضادّة للفيروسات القهقرية (ART) لمعظم الناس وركّزت الأبحاث على استقصاء الأنظمة العلاجية المضادة للفيروسات القهقرية الأقصر فترةً والأكثر ملاءمةً والأقلّ كلفةً. تتضمّن هذه المراجعة تجارب عشوائية ذات شواهد لأي نظام علاجي بمضادات الفيروسات القهقرية هَدَف لإنقاص اختطار انتقال العدوى بالـHIV من الأم إلى الطفل (MTCT) مقارنةً مع الغفل أو عدم المعالجة، وتجارب عشوائية ذات شواهد تقارن نظامين علاجيين أو أكثر بمضادات الفيروسات القهقرية هدفوا لإنقاص اختطار الـMTCT. لا تتضمّن المراجعة تلك التجارب التي تمّ تصميمها لاستقصاء منع الانتقال التالي للولادة من خلال لبن الثدي. إن ثماني عشرة تجربة تضمنت أكثر من 14,000 مشاركة من 16 بلداً كانت مؤهّلة لاشتمالها في المراجعة، ولقد أجريت خلال الفترة الممتدّة بين عامي 1991 و2006, وحققت معايير الاشتمال. كان حجم عيّنة التجارب الوسطي هو 795 وتراوح من 50 (2) إلى 1,797 (3) مشاركة. بما أنّ تصميم واستراتيجيّات تلك التجارب كانت مختلفة بشكلٍ مهمّ، فقد قام المراجعون بتقسيم التجارب إلى أقسام عديدة.

أخذ القسم الأول بالاعتبار تجارب المعالجة بمضادّات الفيروسات القهقرية مقابل الغفل عند جمهرة الإرضاع من الثدي [ثلاث تجارب: (DITRAME(4‏ , (RETRO-CI (5,‏ PETRA‏(3)] وجمهرة عدم الإرضاع من الثدي [ثلاث تجارب:(PACTG076 (6‏, (Limpongsanurak 2001(7‏, (Thai-CDC (8]. أظهرت تلك التجارب كفاءة المقرر طويل الأمد من الـzidovudine‏ (ZDV) في إنقاص الانتقال بـ66% (6)، ومستويات مختلفة من الكفاءة للأنظمة العلاجية الأقصر بـ ZDV وحده أو بالـZDV مع الـ lamivudine‏ (3TC). من بين الأنظمة العلاجية بمقررات قصيرة الأمد الباكرة المدروسة، كان للنظام العلاجي PETRA "A" الذي يستخدم الـZDV و3TC الكفاءة الأكبر خلال 6 أسابيع (63%) لكنّ كفاءته تدنّت خلال 18 شهراً (33%). بسبب حصول تناقص كبير في اختطار الـMTCT في تلك التجارب باستخدام مضادّات الفيروسات القهقرية، مقارنةً مع الغفل، فمن غير الضروري أو الأخلاقي القيام بالمزيد من التجارب ذات الشواهد بالغفل. لذلك فإنّ الدراسات الاثنتيّ عشرة الأخرى تقوم إما بفحص استراتيجيات الجرعة المختلفة لنفس الدواء أو بمقارنة الأنظمة العلاجية المختلفة المضادّة للفيروسات القهقرية مع بعضها البعض.

هذه مهمّة معقّدة، نظراً لمجال مقارنة أنظمة المعالجة التي تختلف في جميع تلك التجارب. تمّ استقصاء معظمها في وقتٍ كان الباحثون يحاولون فيه أن يعثروا على بدائل فعّالة ومناسبة للمعالجة المضادة للفيروسات القهقرية ذات المقرر العلاجي الأطول، وبذلك فهي لم تكن مُصمّمة لمقارنة معالجة جديدة مع معالجة "المعيار الذهبي"، لكن لإيجاد خيارات جديدة ومناسبة. أظهرت معظم التجارب التي قارنت المقررات الأطول من الـzidovudine‏ (ZDV) أو الـZDV/3TC أفضلية المعالجة الأطول مقارنةً مع المعالجة الأقصر، بالرغم من أنّ دراستين أصغر لم تظهرا هذا (2، 9).

أظهرت التجارب على أنظمة المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية ذات المقرر القصير كفاءة مختلفة في الوقاية من الانتقال. فقد قلّل الـNevirapine, الذي يستخدم كجرعة مفردة للأم وجرعة مفردة للطفل (HIVNET 012)، من الانتقال بمقدار 40% مقارنةً مع نظام المعالجة بالـZDV القصير جداً، مع بقاء فعاليته لأكثر من 18 شهراً. كان الذراع الأطول للمعالجة بـ ZDV/3TC في دراسة PETRA‏ ("PETRA "A) كفاءة تصل لـ63% مقارنةً مع الغفل في ستة أسابيع، بالرغم من أن تلك الكفاءة النسبية لم يتمّ المحافظة عليها 18 شهراً في هذه الدراسة (3). لاحظ المراجعون في المراجعة أن هذا النظام العلاجي هو أحد أكثر الأنظمة العلاجية فعالية.

لم تظهر أيٌّ من التجارب وجود مصادر قلق تتعلّق بالأمان عند استخدام المقرر القصير من مضادات الفيروسات القهقرية، لكن قام المراجعون بإثارة قضية انتقاء الفيروس المقاوم عند استخدام الـnevirapine أو الـ Lamivadine في الأنظمة العلاجية غير الكابتة ولا تزال هذه القضية في دائرة الاهتمام. يشير المراجعون إلى أن معالجة الأم بمضادات الفيروسات القهقرية الثلاثية، أثناء الحمل، أصبحت معيار الرعاية في الدول المتطورة وأن هذه المعالجة أنقصت بشكل كبير معدلات الانتقال من الأم إلى الطفل، في تلك الظروف.

هناك جانبان في هذه المراجعة يمثلان مصدر قلق وقد يضلّلان القارئ. الجانب الأول هو في مراجعة تجربة PHPT-2‏ (12). استقصت هذه التجربة إضافة جرعة وحيدة من النيفيرابين للأم أو للأم والطفل، إلى مقرر قصير من الـ ZDV. تضمن تصميم التجربة الأصلية ذراع (غفل) لم يُضاف فيه النيفيرابين الإضافي إلى نظام الـ ZDV للأم والطفل. أوقف هذا الذراع، بعد مراجعة مؤقتة مخططة مسبقاً، من قبل مجلس سلامة ورقابة المعطيات، لأن تقديرات كابلان - ميِّر المعشاة لمعدلات الانتقال كانت 1.1 بالمائة (فاصل الثقة 95% من 0.3 إلى 2.2) في فئة النفيرابين - النفيرابين و 6.3 بالمائة (فاصل الثقة 95% من 3.8 إلى 8.9) في فئة الغفل - الغفل (0.001 < P). تم تأكيد معدلات الانتقال المنخفضة جداً التي تحققت بإضافة جرعة وحيدة من النيفرابين إلى نظام ZDV للأم (2.8%؛ فاصل الثقة 95% من 1.5 إلى 4.1) أو إلى الأم والطفل (1.9%؛ فاصل الثقة 95% من 0.9 إلى 3.0) في التحليل النهائي. يلاحظ المراجعون، بصواب، بأن إضافة جرعة النفيرابين للأم أظهرت انخفاضاً في الانتقال مماثلاً للانخفاض الذي حدث بإضافة جرعة النيفيرابين للأم والطفل، عندما كانت الأمهات تتلقى ZDV بشكل روتيني في الأثلوث الأخير من الحمل وأطفالهن كانوا يتلقون ZDV في الأسبوع الأول من الحياة، ولكن لم يعلقوا على الانخفاض المعتد به الحاصل عند إضافة النفيرابين إلى الأم أو الأم والطفل بالمقارنة مع المعالجة بـ ZDV بمفرده في القسم الأول من التجربة. معدلات الانتقال هذه التي تقارب 2% بين الجمهرة التي لا تقوم بالإرضاع من الثدي، مشابهة للمعدلات المشار إليها باستخدام المعالجة المشتركة، على الرغم من أنه لم تجر مقارنة رأس برأس بعد، وعلى هذا الأساس فإن هذا النظام هو توصية الخط الأول في دليل إرشادات منظمة الصحة العالمية لعام 2006، للوقاية من الانتقال من الأم للطفل، وإن استبعاد (إغفال) التعليق عليه في مراجعة أجريت لتحديد أيٍ من المعالجات المضادة للفيروسات القهقرية قد (يحقق انخفاضاً مفيداً من الناحية السريرية، في اختطار الانتقال)، قد يبدو متضارباً مع هذه التوصيات. تنبغي رؤية توصية المراجعين بأنه أي مشاركة 3TC/ZDV أو "جرعة وحيدة" من النيفيرابين (HIVNET 012)، قد تكون النظام الأكثر فعالية، في ضوء استبعادهم لنتائج تجربة PHPT-2 الكاملة.

والجانب المقلق الثاني هو حول التوصية للأمهات اللواتي يأتين متأخرات للولادة. تمت مراجعة دراستين حول الاتقاء بعد التعرض: قارنت الأولى جرعة وحيدة من النيفيرابين (NVP) بعد الولادة مباشرة مع جرعة وحيدة من النيفيرابين بعد الولادة مباشرة بالإضافة إلى ZDV لمدة أسبوع تعطى للرضع (تاها 2003) (13)، وأظهرت انخفاضاً يعتد به بمعدل الانتقال مع استخدام النيفيرابين بالإضافة إلى أسبوع من ZDV مقارنة مع النيفيرابين بمفرده. قارنت الدراسة الثانية جرعة وحيدة من النيفيرابين مع إعطاء الرضيع ZDV لمدة ستة أسابيع (غري 2005) وأظهرت معدلات انتقال متشابهة في كلا التدخلين (14). يصف المراجعون دراسة تاها بشكل صحيح في المراجعة ولكن يصرحون في المناقشة والتوصيات والملخص بأنه "حيث تأتي النساء المصابات بعدوى فيروس العوز المناعي البشري، بشكل متأخرٍ للولادة، فإن الاتقاء بعد التعرض للرضيع بجرعة وحيدة من النيفيرابين بعد الولادة مباشرة بالإضافة إلى ZDV في الأسابيع الستة الأولى من الحياة هو أمر مفيد وحيث إِنه لم تستقصِ أي من التجارب مثل هذا النظام، فإن الأساس الذي بنيت عليه هذه التوصية غير واضح، وينبغي أن يكون أصحاب القرار السياسي على علم بذلك.

يشير المراجعون بأن المقتضيات بعيدة الأمد لنشوء الطفرات المقاومة التالية لاستخدام نظم المقرر القصير هذه، تستلزم المزيد من الدراسة. توحي المعطيات الناشئة حول الأثر الضائر المحتمل لهذه المقاومة على خيارات المعالجة المستقبلية للنساء، بأن هذا الأمر ينبغي أن يأخذ جزءاً من الاعتبارات في اختيار نظام المعالجة، بشكل خاص نظام مشاركة ZDV/3TC الأطول.

2. الصلة مع ظروف ضعف الموارد

2.1. حجم المشكلة

أصيب ما يقدر عدده بـ 530000 طفل بعدوى فيروس العوز المناعي البشري في عام 2006، عبر الانتقال من الأم إلى الطفل بشكل رئيسي (15). تقطن أكثر من 85% من النساء المصابات بعدوى فيروس العوز المناعي البشري في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى (16). لقد حصل تقدم يعتد به في تطوير وتنفيذ استراتيجيات العلاج، ولكن على الرغم من هذا، يقدر برنامج الأمم المتحدة للإيدز بأنه خلال عام 2006، أتيح الوصول إلى خدمات التشخيص والوقاية من فيروس العوز المناعي البشري لأقل من 8% من النساء الحوامل على مستوى العالم، وأقل من 6% في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى، وأن أقل من 9% من النساء المصابات بعدوى فيروس العوز المناعي البشري تلقين النظام المضاد للفيروسات القهقرية من أجل الوقاية من الانتقال من الأم إلى الطفل. في البيئات ذات الموارد الجيدة أصبحت المقاربة الثنائية المتمثلة بالبدء بالمعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية المشتركة المتواصلة في الحمل بالنسبة للنساء المؤهلات لهذه المعالجة والاستمرار طوال الحمل بالمعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية والتوقف بعد الوضع لدى النساء ذوات تعدادات خلايا CD4 الأعلى، بالإضافة إلى تجنب الإرضاع من الثدي، هو التدبير الروتيني أثناء الحمل. وأدى هذا إلى انخفاض سريع في معدلات الانتقال من الأم إلى الطفل إلى أقل من 2% (17). في معظم الظروف ضعيفة الموارد فإن هذه المعالجة المشتركة غير متوافرة حتى الوقت الحاضر، وينعكس غياب الوصول للمعالجة على تقديرات الانتقال: يُقدَّر معدل 26% في البلدان الثلاثة والثلاثين الأكثر تأثراً - بزيادة أكثر من عشرة أضعاف عن المعدلات التي تشاهد حالياً في البيئات ذات الموارد الأفضل.

2.2. قابلية تطبيق نتائج مراجعة كوكرين

إن الوقاية من الانتقال من الأم إلى الطفل هي أولوية من أجل تحسين بقيا الأطفال في العديد من البلدان في أفريقيا وآسيا. تختبر المراجعة منظومة معقدة من التجارب التي حاولت إيجاد نظم مضادات فيروسات قهقرية فعالة ومجدية بمقررات قصيرة. هذه النظم هامة لمديري البرامج والأطباء في ظروف ضعف الموارد حيث قد لا تتوافر المعالجات بمضادات الفيروسات القهقرية المشتركة المستخدمة في البلدان الأكثر ثراء.

من هذه النظم، أصبح نظام "الجرعة الوحيدة" من النيفيرابين، المؤلف من جرعة نيفيرابين للأم عند بدء المخاض وجرعة واحدة من شراب النيفيرابين للرضيع، الاستراتيجية الأكثر تنفيذاً. إذ وصلت إلى أكثر من مليون امرأة ورضيع منذ عام 1999. وكما تبرهن المراجعة، فإن هذا التدخل فعال، ولكن هناك مشاركات من مضادات الفيروسات القهقرية أكثر كفاءة. حتى الآن تمكنت برامج قليلة في بلدان ضعيفة الموارد من التوسع أكثر من مجرد إعطاء جرعة وحيدة من النيفيرابين أو حتى في تحقيق تغطية جيدة بهذا النظام. تباينت تقديرات أعداد الحوامل المصابات بفيروس العوز المناعي البشري اللواتي تلقين مضادات الفيروسات القهقرية الاتقائية في عام 2005، من أقل من 1% إلى 54% في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى، بتغطية إقليمية إجمالية وصلت 11% (من 8% إلى 15%). تقدر التغطية في أوربا الشرقية ووسط آسيا بـ 75% (38% إلى 95%)، و 24% (13% إلى 46%) في أمريكا اللاتينية والكاريبي و 5% (3%-10%) في شرق وجنوب وجنوب شرق آسيا، وأقل من 1% في شمال أفريقيا والشرق الأوسط (16).

كان التركيز الرئيسي لبرامج الوقاية من الانتقال من الأم إلى الطفل يقتصر على الوقاية من الانتقال، حيث لم تكن المعالجات الأكثر تعقيداً خياراً لمعظم البرامج. تغيّر توافر المعالجات بمضادات الفيروسات القهقرية بشكل كبير منذ عام 2002. تقدر منظمة الصحة العالمية أنه في الوقت الحاضر أن أكثر من 2 مليون شخص في بلدان منخفضة ومتوسطة الدخل كانوا يتلقون المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية في شهر كانون أول/ديسمبر عام 2006 - ما يقارب 28% من عدد 7 مليون المقدر أنهم بحاجة للمعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية. مع هذا التزايد في إتاحة المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية فإن تقديم خدمات الوقاية من الانتقال من الأم إلى الطفل، يجب أن ينظر إليه أكثر كجزء لا يتجزأ من سلسلة رعاية ومعالجة النساء المصابات بعدوى فيروس العوز المناعي البشري. يلزم نموذج جديد لخدمات الوقاية من الانتقال من الأم للطفل في هذه الظروف، بنظام معالجة ذات مقرر قصير أساسي، بالنسبة للواتي لا يحتجن بعد المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية وقدرة الوصول إلى المعالجة المشتركة بالنسبة للنساء اللواتي يحتجنها. وهذا يجعل تحديد الحوامل اللواتي يحتجن المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية أمراً مهماً، ومن ثم البدء بالمعالجة بأقرب وقت ممكن أثناء الحمل، وذلك لأن استخدام المعالجة الفعالة بمضادات الفيروسات القهقرية مفيداً بالنسبة لصحتهن وكذلك، فهو الاتقاء الأفضل من انتقال الفيروس من الأم إلى الطفل.

توصي الدلائل الإرشادية لمنظمة الصحة العالمية لعام 2006، بأن يُبدأ ويُستمر بالمعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية للنساء اللواتي يكون تعداد الخلايا CD4 لديهن أقل من 200/ ملم3 أو اللواتي يكن في المرحلة السريرية 3 أو 4. بالإضافة إلى ذلك توصي الإرشادات بالبدء بالمعالجة المستمرة بمضادات الفيروسات القهقرية بين النساء اللواتي يكون تعداد الخلايا CD4 لديهن بين 200 و 350/ ملم3 حيث يكون ذلك مجدياً في الخدمات (18).

ينبغي أن يكون البحث التي تمت مراجعته قادراً على أن يقدم المعلومات من أجل اختيار نظم المعالجة بمقرر قصير، على الرغم من أن المراجعة الحالية تبدو مختلفة، كما تمت الإشارة سابقاً، في التوصيات، عن الدلائل الإرشادية الدولية. أصبح نظام إعطاء زيدوفودين قبل الولادة مع إعطاء نيفيرابين أثناء الولادة (PHPT-2) توصية الخط الأول في الدلائل الإرشادية لمنظمة الصحة العالمية للوقاية من انتقال الفيروس من الأم للطفل في ظروف ضعف الموارد (18)، وذلك بناءً على الانخفاض في الانتقال إلى ما يقارب 2% في الدراسة الأصلية، وعلى معطيات دراسات DITRAME 1201/1202 أترابية في ساحل العاج، التي أظهرت انخفاضاً مقداره 72% بالنظام المشترك، مقارنة مع ZDV بمفرده (فاصل الثقة 95% من 52 إلى 88%) [COHORT]‏ (19). وحيث تحضر النساء في عمر حمل متأخر جداً بالنسبة لهذه المقاربة، وحيث لا تتوافر مضادات فيروسات قهقرية أخرى أو في ظروف الطوارئ، يبقى بمقدور نظام الجرعة الوحيدة من النيفيرابين أن يقدم بعض الحماية ضد الانتقال من الأم للطفل، كما هو حال الاستراتيجيات قصيرة الأمد التي تمت مراجعتها في مراجعة كوكرين هذه.

يجب أن يأخذ قرار اختيار نظام مضادات الفيروسات القهقرية للوقاية من انتقال الفيروس من الأم إلى الطفل في الحسبان الكفاءة والحوادث الضائرة المحتملة. تؤكد الدراسات التي تمت مراجعتها سلامة استخدام المقرر قصير الأمد من مضادات الفيروسات القهقرية، على المدى القصير، في العديد من الظروف الجغرافية. من الأمور التي أصبحت مثار قلق أيضاً، الآثار الضائرة المحتملة لانتقاء مقاومة فيروسية تالية لاستخدام نظم المقرر القصير المستند إلى حد كبير على تحاليل المقاومة في العديد من التجارب البدئية المعشاة ذات الشواهد ومن بينها (HIVNET 012) و NVAZ و PETRA. الدواءان الأكثر احتمالاً أن يسببا مقاومة في هذه النظم هما النيفيرابين واللاميفودين (3TC)، إذا يلزم كل منهما طفرة نقطة واحدة في الرامزة الفيروسية لحدوث المقاومة. إن استخدام الأدوية في نظم غير كابتة فيروسياً، مقترناً مع نصف العمر الطويل للنيفيرابين، يسهل انتقاء المقاومة. لقد أشير إلى انتقاء مقاومة مثبط المنتسخة العكسية اللانوكليوزيدي التالي لاستعمال النيفيرابين، سواءً بمفرده أو بالمشاركة، في عدد من الدراسات وتراوحت بين 20% إلى 60% من النساء المعرضات، تبعاً للنمط الفرعي للفيروس وتوقيت اختبار المقاومة (20، 21). وعندما تستخدم طرق أكثر حساسية مثل PCR بالزمن الحقيقي النوعي للإليل، أو طريقة Lig Amp فإنه يمكن كشف فيروسات مقاومة لدى أكثر من 80% من النساء المعرضات (22، 23). ومع أن مستويات الطفرات المقاومة تنخفض مع مرور الوقت، فإنه يمكن إثبات الاستدامة لسنوات عديدة لدى أقلية من النساء باستخدام هذه الطرق (24). أثبتت إحدى الدراسات المعشاة ذات الشواهد الأثر المحصن جزئياً، لإضافة ZDV/3TC لمدة أربعة أو سبعة أيام بعد الوضع لنظام النيفيرابين أثناء الوضع، لإنقاص انتقاء المقاومة (25)، هذا الإجراء تشمله الدلائل الإرشادية لمنظمة الصحة العالمية للوقاية من انتقال الفيروس من الأم للطفل، في الوقت الحاضر.

تقترح المعطيات المسجلة حالياً بأنَّ هناك آثاراً قليلة على كفاءة النيفيرابين المستخدم في حمول تالية [Cohort]‏ (26). هناك المزيد من القلق حول الأثر على خيارات المعالجة المستقبلية للأمهات بعد معطيات بدئية من تايلاند بانخفاض الاستجابة الفيروسية بين النساء اللواتي تعرضن للنيفيرابين (27). أظهرت دراسة من بوتسوانا تتابع نساء وزعن بشكل عشوائي مبدئياً، على تجربة تلقين فيها نيفيرابين أو غفل، كجزء من نظام وقاية من انتقال الفيروس من الأم للطفل، بأن النساء المتعرضات للنيفيرابين اللواتي بدأن المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية الحاوية على النيفيرابين بعد أقل من ستة أشهر من التعرض للنيفيرابين من أجل الوقاية من انتقال الفيروس من الأم للطفل، كُنّ أكثر احتمالاً أن يفشلن في نظام المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية بعد ستة أشهر و 12 شهراً، من النساء غير المعرضات.

ظهرت معطيات إضافية حول أثر مقاومة الـ 3TC مع نظم ZDV/3TC المستخدمة لأكثر من أسبوع. أظهرت معطيات من دراسة فرعية من دراسة PETRA أن 12% من النساء اللواتي يتلقين نظام "A" PETRA كان لديهن مقاومة قابلة للاكتشاف للـ 3TC‏ (29). أشير إلى معدلٍ أعلى بلغ 14.6% بين نساءٍ من أترابية استباقية من إبيدجان، وضعفت الاستجابة للمعالجة اللاحقة بمضادات الفيروسات القهقرية لدى تلك النسوة [COHORT‏] (30)، مما أدى إلى التوصية بأنه ينبغي أن تستخدم هذه المعالجة الثنائية بـ ZDV/3TC بحذر.

2.3. تنفيذ التدخل

من أجل تنفيذ استخدام نظم مضادات الفيروسات القهقرية للوقاية من انتقال فيروس العوز المناعي البشري من الأم إلى الطفل، ينبغي أن تتوافر خدمات الرعاية قبل الولادة وأن تستخدم بشكل مبكر يكفي لتحديد النساء إيجابيات المصل لفيروس العوز المناعي البشري لبدء العلاج. ينبغي أن تدمج هذه الخدمات خدمات الاستنصاح والاختبار الطوعي لفيروس العوز المناعي البشري. تحسّن في بعض البيئات الإقبال على الاختبار بشكل كبير عن طريق عرض الاختبار "الروتيني" للنساء الحوامل - عوضاً عن وضع عبء قرار الاختبار على المرأة، وكمثال على هذه السياسة في بوتسوانا زادت هذه المقاربة في أحد الأقاليم نسبة النساء المصابات بعدوى فيروس العوز المناعي البشري اللواتي عرفن حالتهن بشأن هذا الفيروس من 47% إلى 78% وزادت النسبة المئوية لتلقي تدخلات الوقاية من انتقال الفيروس من الأم للطفل من 29% إلى 56% (31). كانت هناك اقتراحات بأن النيفيرابين هو تدخل فعال وغير مكلف يمكن إعطاؤه لكل النساء في حالة المخاض في البيئات عالية الانتشار. لم يتم تقييم هذه المقاربة بعد وعبر البعض عن القلق بشأن بعض الأمور ومنها حق النساء في معرفة حالتهن بالنسبة لفيروس العوز المناعي البشري، وتطوّر المقاومة، والأثر على ممارسات تغذية الرضع، وضياع فرص التثقيف حول الوقاية من فيروس العوز المناعي البشري في ظروف قبل الولادة.

ومن أجل التنفيذ التام لاستراتيجية متكاملة من تقديم المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية للنساء ذوات تعداد خلايا CD4 منخفض، أو اللواتي لديهن أعراض الإيدز السريرية، وتقديم نظام "المعالجة الثنائية" لنساء أخريات إيجابيات المصل لهذا الفيروس، يجب أن تكون الخدمات قادرة على إجراء تقييمات سريرية والقيام بتعداد خلايا CD4 القاعدية. لم يتوافر هذا الأمر بعد في خدمات قبل الولادة في ظروف الموارد الأضعف. يجب أن يكون الإمداد بالدواء قائماً لتقديم المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية للحوامل وأطفالهن وكذلك الوصول إلى اختبار فيروس العوز المناعي البشري التشخيصي للأطفال المعرضين.

3. البحث

البحث جارٍ ويلزم المزيد من البحث حول كفاءة المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية في خفض اختطار انتقال فيروس العوز المناعي البشري من خلال الإرضاع من الثدي. وفيما تبدو النتائج الأولية مشجعة، يبقى هذا الأمر جانب بحث ذا أولوية في ظروف ضعف الموارد حيث قد لا تتوافر التغذية البديلة المناسبة أو قد لا تكون متيسرة التكلفة. هناك حاجة لمزيد من البحث حول أثر نظم الوقاية من انتقال فيروس من الأم إلى الطفل التي تحتوي على النيفيرابين أو 3TC على خيارات المعالجة المستقبلية للأمهات وأطفالهن، وأثر طفرات مقاومة للدواء. هناك أيضاً بعض النواحي المقلقة حول استخدام النيفيرابين بالمشاركة مع نظم مضادات الفيروسات القهقرية بين نساء لديهن تعداد خلايا CD4 مرتفع (وليس حول استخدام نظم النيفيرابين "جرعة وحيدة")، لأن هذا الاستخدام ارتبط بازدياد معدلات السمية الكبدية. قد يكتسب هذا الأمر أهمية بازدياد توافر مضادات الفيروسات القهقرية وعندما يصبح استخدام المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية المشتركة من أجل أغراض الوقاية من انتقال الفيروس من الأم إلى الطفل فقط، أكثر شيوعاً في ظروف ضعف الموارد. هناك حاجة أيضاً لبحث نظم بديلة بشكل خاص استخدام التنفوفير بمفرده أو بالمشاركة، كاستراتيجية محتملة للوقاية من الانتقال من الأم إلى الطفل.

المراجع

• Volmink J, Siegfried NL, van derMerwe L, Brocklehurst P. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD003510. DOI: 10.1002/14651858.CD003510.pub2, 2007.
• Bhoopat L, Khunamornpong S, Lerdsrimongkol P, Sirivatanapa P, Sethavanich S, Limtrakul A, Gomutbuthra V, Kajanavanich S, Thorner PS, Bhoopat T. Effectiveness of short-term and long-term zidovudine prophylaxis on detection of HIV-1 subtype E in human placenta and vertical transmission. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome 2005;40(5):545-50.
• The Petra Study Team. Efficacy of three short-course regimens of zidovudine and lamivudine in preventing early and late transmission of HIV-1 from mother to child in Tanzania, South Africa, and Uganda (Petra study): a randomised, double- blind, placebo-controlled trial. Lancet 2002;359(9313):1178-86.
• Dabis F, Elenga N, Meda N, Leroy V, Viho I, Manigart O, Dequae-Merchadou L, Msellati P, Sombie I. 18-Month mortality and perinatal exposure to zidovudine in West Africa. AIDS 2001;15(6):771-9.
• Wiktor SZ, Ekpini E, Karon JM, Nkengasong J, Maurice C, Severin ST, Roels TH, Kouassi MK, Lackritz EM, Coulibaly IM, Greenberg AE. Short-course oral zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Abidjan, Cote d'Ivoire: a randomised trial. Lancet 1999;353(9155):781-5.
• Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O'Sullivan MJ, VanDyke R, Bey M, Shearer W, Jacobson RL. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. New England Journal of Medicine 1994;331(18):1173-80.
• Limpongsanurak S, Thaithumyanon P, Chaithongwongwatthana S, Thisyakorn U, Ruxrungtham K, Kongsin P, Tarounotai, U., Chantheptaewan, N., Triratwerapong, T., Ubolyam, S., Phanuphak, P., Virutamasen, P., Hanwanich, M., Hawanon, P. and Chulasugondha, P. Short course zidovudine maternal treatment in HIV-1 vertical transmission: randomized controlled multicenter trial. Journal of the Medical Association of Thailand 2001;84 Suppl 1:S338-45.
• Shaffer N, Chuachoowong R, Mock PA, Bhadrakom C, Siriwasin W, Young NL, Chotpitayasunondh, T., Chearskul, S., Roongpisuthipong, A., Chinayon, P., Karon, J., Mastro, T.D. and Simonds, R.J. Short-course zidovudine for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand: a randomised controlled trial. Bangkok Collaborative Perinatal HIV Transmission Study Group. Lancet 1999;353(9155):773-80.
• Thistle, P., Gottesman, M., Pilon, R., Glazier, R.H., Arbess, G., Phillips, E., Wald, R.L., Chitsike, I., Simor, A., Chipato, T. and Silverman, M. A randomized control trial of an Ultra-Short zidovudine regimen in the prevention of perinatal HIV transmission in rural Zimbabwe. Central African Journal of Medicine 2004;50(9-10):79-84.
• Guay, L.A., Musoke, P., Fleming, T., Bagenda, D., Allen, M., Nakabiito, C., Sherman, J., Bakaki, P., Ducar, C., Deseyve, M., Emel, L., Mirochnick, M., Fowler, M.G., Mofenson, L., Miotti, P., Dransfield, K., Bray, D., Mmiro, F. and Jackson, J.B. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: HIVNET 012 randomised trial. Lancet 1999;354(9181):795-802.
• Jackson, J.B., Musoke, P., Fleming, T., Guay, L.A., Bagenda, D., Allen, M., Nakabiito, C., Sherman, J., Bakaki, P., Owor, M., Ducar, C., Deseyve, M., Mwatha, A., Emel, L., Duefield, C., Mirochnick, M., Fowler, M.G., Mofenson, L., Miotti, P., Gigliotti, M., Bray, D. and Mmiro, F. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: 18-month follow-up of the HIVNET 012 randomised trial. Lancet 2003;362(9387):859-68.
• Lallemant, M., Jourdain, G., Le Coeur, S., Mary, J.Y., Ngo-Giang-Huong, N., Koetsawang, S., Kanshana, S., McIntosh, K. and Thaineua, V Single-dose perinatal nevirapine plus standard zidovudine to prevent mother-to-child transmission of HIV-1 in Thailand. New England Journal of Medicine 2004;351(3):217-28.
• Taha, T.E., Kumwenda, N.I., Gibbons, A., Broadhead, R.L., Fiscus, S., Lema, V., Liomba, G., Nkhoma, C., Miotti, P.G. and Hoover, D.R Short postexposure prophylaxis in newborn babies to reduce mother-to-child transmission of HIV-1: NVAZ randomised clinical trial. Lancet 2003;362(9391):1171-7.
• Gray, G.E., Urban, M., Chersich, M.F., Bolton, C., van Niekerk, R., Violari, A., Stevens, W. and McIntyre, J.A A randomized trial of two postexposure prophylaxis regimens to reduce mother-to-child HIV-1 transmission in infants of untreated mothers. AIDS 2005;19(12):1289-97.
• UNAIDS. 2006 Report on the Global AIDS Epidemic. Geneva: UNAIDS, 2006.
• World Health Organization. Towards universal access: scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector: progress report, April 2007. Geneva: World Health Organization, 2007.
• Newell ML, Thorne C. Antiretroviral therapy and mother-to-child transmission of HIV-1. Expert Review Anti Infectious Therapy 2004;2(5):717-32.
• World Health Organization. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants in resource-limited settings: towards universal access. Recommendations for a public health approach. Geneva: World Health Organization, 2006.
• Dabis, F., Bequet, L., Ekouevi, D.K., Viho, I., Rouet, F., Horo, A., Sakarovitch, C., Becquet, R., Fassinou, P., Dequae-Merchadou, L., Welffens-Ekra, C., Rouzioux, C. and Leroy, V Field efficacy of zidovudine, lamivudine and single-dose nevirapine to prevent peripartum HIV transmission. AIDS 2005;19(3):309-18.
• Eshleman, S.H., Hoover, D.R., Chen, S., Hudelson, S.E., Guay, L.A., Mwatha, A., Fiscus, S.A., Mmiro, F., Musoke, P., Jackson, J.B., Kumwenda, N. and Taha, T. Nevirapine (NVP) resistance in women with HIV-1 subtype C, compared with subtypes A and D, after the administration of single-dose NVP. Journal of Infectious Diseases 2005;192(1):30-6.
• Martinson, N., Morris, L., Gray, G., Moodley, D., Lupondwana, P., Chezzi, C., Cohen, S., Pillay, C., Puren, A., Ntsala, M., Sullivan, J., Steyn, J. and McIntyre, J.A.. HIV Resistance and Transmission following Single-dose Nevirapine in a PMTCT Cohort. 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, February 8 - 11 2004. Abstract 38. 2004.
• Palmer, S., Boltz, V., Martinson, N., Maldarelli, F., Gray, G., McIntyre, J., Mellors, J., Morris, L. and Coffin, J Persistence of nevirapine-resistant HIV-1 in women after single-dose nevirapine therapy for prevention of maternal-to-fetal HIV-1 transmission. Proceedings of the National Acadademy of Science U S A 2006;103(18):7094-9.
• Johnson, J.A., Li, J.F., Morris, L., Martinson, N., Gray, G., McIntyre, J. and Heneine, W. Emergence of drug-resistant HIV-1 after intrapartum administration of single-dose nevirapine is substantially underestimated. Journal of Infectious Diseases 2005;192(1):16-23.
• Flys, T.S., Donnell, D., Mwatha, A., Nakabiito, C., Musoke, P., Mmiro, F., Jackson, J.B., Guay, L.A. and Eshleman, S.H. Persistence of K103N-containing HIV-1 variants after single-dose nevirapine for prevention of HIV-1 mother-to-child transmission. Journal of Infectious Diseases 2007;195(5):711-5.
• McIntyre, J., Martinson, N., Boltz, V., Palmer, S., Coffin, J., Mellors, J., Hopley, M., Kimura, T., Robinson, P., Mayers, D.L. and Trial 1413 Investigator Team Addition of short course Combivir (CBV) to single dose Viramune (sdNVP) for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 can significantly decrease the subsequent development of maternal NNRTI-resistant virus. XV Intl AIDS Conference, 11-16 July 2004, Bangkok. LbOrB09. 2004.
• Martinson, N.A., Ekouevi, D.K., Dabis, F., Morris, L., Lupodwana, P., Tonwe-Gold, B., Dhlamini, P., Becquet, R., Steyn, J.G., Leroy, V., Viho, I., Gray, G.E. and McIntyre, J.A. Transmission Rates in Consecutive Pregnancies Exposed to Single-Dose Nevirapine in Soweto, South Africa and Abidjan, Cote d'Ivoire. Journal of Acquired Immune Deficicency Syndrome 2007; 45(2) 206-209.
• Jourdain, G., Ngo-Giang-Huong, N., Le Coeur, S., Bowonwatanuwong, C., Kantipong, P., Leechanachai, P., Ariyadej, S., Leenasirimakul, P., Hammer, S. and Lallemant, M. Intrapartum exposure to nevirapine and subsequent maternal responses to nevirapine-based antiretroviral therapy. New England Journal of Medicine 2004;351(3):229-40.
• Lockman, S., Shapiro, R.L., Smeaton, L.M., Wester, C., Thior, I., Stevens, L., Chand, F., Makhema, J., Moffat, C., Asmelash, A., Ndase, P., Arimi, P., van Widenfelt, E., Mazhani, L., Novitsky, V., Lagakos, S. and Essex, M. Response to antiretroviral therapy after a single, peripartum dose of nevirapine. New England Journal of Medicine 2007;356(2):135-47.
• Giuliano, M., Palmisano, L., Galluzzo, C.M., Amici, R., Germinario, E., Okong, P., Kituuka, P., Mmirro, F., Magoni, M. and Vella, S. Selection of resistance mutations in pregnant women receiving zidovudine and lamivudine to prevent HIV perinatal transmission. AIDS 2003;17(10):1570-2.
• Coffie, P., Ekouevi, D., Chaix, M.L., Tonwe-Gold, B., Toure, S., Viho, I., Amani-Bosse, c., Leroy, V., Rouzioux, C. and Dabis, F.Short-course Zidovudine and Lamivudine or single-dose Nevirapine-containing PMTCT Compromises 12-Month Response to HAART in African Women, Abidjan, Côte d’Ivoire (2003-2006)..14th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Los Angeles, February 25 - 28 2007. Abstract 93LB
• Creek, T.L., Ntumy, R., Seipone, K., Smith, M., Mogodi, M., Smit, M., Legwaila, K., Molokwane, I., Tebele, G., Mazhani, L., Shaffer, N. and Kilmarx, P.H. Successful introduction of routine opt-out HIV testing in antenatal care in Botswana. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome 2007;45(1):102-7.

يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: McIntyre J. مضادات الفيروسات القهقرية لإنقاص اختطار انتقال عدوى فيروس العوز المناعي البشري من الأم إلى الطفل: تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 22 آب/أغسطس 2007). مكتبة الصحة الإنجابية لمنظمة الصحة العالمية; جنيف: منظمة الصحة العالمية.