Эффективность применения презерватива в целях снижения передачи ВИЧ инфекции при гетеросексуальных контактах
По соображениям логистики и этики невозможно провести рандомизированные контролированные исследования, чтобы выяснить, снижает ли использование презервативов риск передачи ВИЧ инфекции. Поэтому мы должны полагаться на наблюдательные исследования, которые по сути своей предполагают необъективность. В рамках таких исследований было обнаружено, что регулярное использование презервативов снижает риск инфицирования ВИЧ на 80%.
Комментарий БРЗ. Автор: Wilkinson D
1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ
Этот Кокрановский обзор - отличная попытка определить эффективность презервативов в снижении инфицирования ВИЧ гетеросексуальным путем. До сегодняшнего дня этот вопрос рассматривали несколько исследований, многие из которых были немасштабными, а ранее составленные обзоры заключали в себе ряд связанных с этим методологических проблем.
Авторы данного Кокрановского обзора обнаружили и отобрали 14 исследований, проведенных среди дискордантных пар (т.е. пар, из которых один из партнеров ВИЧ-инфицированный, а другой - нет). Общее количество лиц, которые сказали, что всегда пользуются презервативами во время половых сношений, составило 587 человек, а тех, кто сказал, что никогда не пользуется - 276.
Частота инфицирования ВИЧ среди тех, кто сказал, что всегда пользуется презервативами составила 1,14 на 100 человеко-лет (95% доверительный интервал 0,56-2,04), а среди тех, кто никогда не пользуется - 5,75 на 100 человеко-лет (95% ДИ 3,16-9,66). Это дает 80% снижения частоты инфицирования на фоне пользования презервативами.
Однако важно отметить два ограничивающих момента: (a) мета-анализ был проведен с использованием данных наблюдательных исследований; и (b) авторы не сообщили доверительный интервал для рассчитанного ими эффекта 80%.
Этот обзор был проведен правильно. Как правильно отмечают авторы, по соображениям логистики и этики невозможно провести рандомизированные контролированные исследования, чтобы выяснить, снижает ли использование презервативов риск передачи ВИЧ инфекции. Поэтому здесь нам нужно полагаться на наблюдательные исследования. Исследования, использованные в данном обзоре, сравнивают частоту инфицирования ВИЧ в группах, которые, как они сообщают, всегда пользуются или никогда не пользуются презервативами. Наблюдательные исследования по сути своей уже предполагают необъективность, так как люди делают свой выбор по какой-то причине, и если такой выбор связан с другими факторами риска инфицирования ВИЧ, то тогда расчитываемый показатель будет неточным.
Поэтому в отношении этого исследования, несмотря на все возможные старания авторов, нельзя быть уверенным, что презервативы действительно снижают частоту инфицирования ВИЧ на 80%. Например, возможно, что люди, использующие презервативы, к тому же занимаются безопасным сексом и имеют меньше половых партнеров, что уже снижает возможность инфицирования ВИЧ безотносительно к использованию презервативов. Также, может быть, что некоторые из тех, кто говорит, что всегда пользуется презервативами, на самом деле этого не делают, но исследователям говорят, что пользуются, чтобы "хорошо выглядеть" в их глазах. Аналогичные замечания можно сделать и по поводу людей, которые говорят, что презервативами не пользуются. Информация со слов исследуемых всегда имеет шанс быть ненадежной, и в этом случае нет другого способа подтвердить эту информацию.
Если мы возьмем крайние значения из 95% доверительных интервалов по частоте инфицирования ВИЧ в двух когортных группах, мы обнаружим, что применение презервативов может быть связано с сокращением частоты инфицирования ВИЧ в пределах от 94% до 35%. Такой большой диапазон значений объясняется небольшим количеством участников (863) и случаев инфицирования (51) в этих исследованиях. Параллельное применение других мер тоже может способствовать такому разбросу показателей. В результате расчет частоты инфицирования ВИЧ в обеих группах достаточно неточный (между 0,56 и 2,04 на 100 человеко-лет для тех, кто пользуется презервативами, и между 3,16 и 9,66 на 100 человеко-лет для тех, кто ими не пользуется).
Отсутствие точности не является виной авторов и выполненного ими обзора. Это признак, присущий тем исследованиям, которые имелись в наличии. А поэтому неуместно было бы расчитывать эффективность использования презервативов на уровне 80%. А если уже брать 80% за единственный наилучший показатель эффективности, то правильно также было бы сказать, что истинная величина эффекта может быть такой невысокой как 35%, или такой значительной, как 94%, согласно заявлению авторов в обзоре.
2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ
2.1. Масштабы проблемы
Данный обзор имеет большое значение для стран с ограниченными ресурсами. Очень высокая частота ВИЧ инфекции и инфекций, передающихся половым путем (ИППП), которые способствуют передаче ВИЧ, была зарегистрирована во многих странах тропической Африки (в некоторых частях около 30%), Азии и в остальных развивающихся странах. Еще одна связанная с этим проблема - редкое и нерегулярное применение презервативов в большинстве регионов, затронутых этой проблемой.
2.2. Практическая осуществимость вмешательства
Широкое, правильное и регулярное использование презервативов - это, пожалуй, наиболее осуществимая из всех стратегия профилактики ВИЧ. В сравнении с другими стратегиями, для воплощения которых в жизнь нужны врачи, медсестры и другие медработники, клиники, холодильники, шприцы и т.д., презервативы можно безопасно и эффективно пропагандировать, распределять и использовать. Да, есть преграды, в том числе культуральные и социальные, но нельзя отрицать, что это способ, который "всегда под руками" и он обеспечивает существенную защиту.
2.3. Применимость результатов данного Кокрановского обзора
Стоимость презервативов низкая, а различные проекты и программы социального маркетинга демонстрируют возможность их широкого распространения. Вне сомнений, в разных регионах будут возникать различные сложности, но их можно преодолеть на местах, благодаря умению и заинтересованности.
2.4. Внедрение обсуждаемого подхода
Распространение презервативов различными способами уже ведется в большинстве развивающихся стран через всевозможные сетевые организации, через сектор здравоохранения, социальный маркетинг, а также частный сектор. Эта работа должна быть многократно усилена.
2.5. Научные исследования
Возможно, основной задачей для будущих исследований должно быть то, как наилучшим образом повысить распределение и применение презервативов в максимально большом количестве регионов, а не сосредоточивать усилия на том, чтобы узнать точнее, насколько презервативы эффективны.
Данную публикацию следует цитировать: Wilkinson D. Эффективность применения презерватива в целях снижения передачи ВИЧ инфекции при гетеросексуальных контактах: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 15 ноября 2002 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.