Efectividad del preservativo en la reducción de la transmisión del VIH en heterosexuales
Resulta imposible, desde el punto de vista ético y logístico, realizar estudios clínicos controlados aleatorizados para comprobar si el uso de preservativos reduce el riesgo de transmisión del VIH. Por lo tanto, la opción es basarse en estudios observacionales, que intrínsecamente acarrean un riesgo de sesgo. En dichos estudios, se halló que el uso constante de preservativos da como resultado una reducción del 80% en la incidencia del VIH.
Comentario de la BSR por Wilkinson D
1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
Esta revisión Cochrane constituye un medio excelente de evaluación de la efectividad del uso del preservativo para reducir la transmisión del VIH en heterosexuales. Existen diversos estudios que han analizado el tema, no obstante, la mayoría de ellos eran de escasa magnitud. Además, muchas de las revisiones efectuadas a la fecha carecen de exactitud metodológica.
Los autores de la Revisión Cochrane identificaron y seleccionaron 14 estudios en los que se incluyeron parejas serodiscordantes (es decir, uno de los miembros era VIH positivo y el otro libre de infección por VIH), con un total de 587 personas que informaron usar "siempre" preservativo durante las relaciones sexuales y 276 que informaron no usarlo "nunca".
La incidencia de infección por VIH en el primer grupo fue de 1.14 por 100 persona-años (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.56 a 2.04), mientras que para el segundo grupo fue 5.75 por 100 persona-años (IC 95%: 3.16 a 9.66), lo que indica que el uso de preservativo produjo una reducción del 80% en la incidencia de la infección.
Sin embargo, dos limitaciones importantes fueron evidentes: a) el metanálisis incluyó datos de estudios observacionales, y b) los autores no informaron los intervalos de confianza para el efecto calculado del 80%.
A pesar de ser ésta una revisión bien realizada, los autores acertadamente señalan que resulta imposible, desde el punto de vista ético y logístico, efectuar estudios clínicos controlados para averiguar si el uso del preservativo reduce el riesgo de transmisión del VIH. En consecuencia, por el momento la única fuente de evidencia disponible son los estudios observacionales. Los estudios incluidos en esta revisión principalmente comparan las tasas de infección por VIH en grupos que aseguran siempre utilizar preservativo y aquellos que dicen nunca usarlo. Debido a que las personas que participan de estudios observacionales actúan según sus propias decisiones, estos estudios conllevan un alto grado de sesgo. Además, si la elección acerca del uso del preservativo está relacionada con otros factores de riesgo de VIH, el cálculo del efecto obtenido será inexacto.
Por lo tanto, a pesar del máximo esfuerzo realizado por los autores de este estudio, no es posible aseverar que los preservativos realmente disminuyan la incidencia del VIH en un 80%. Podría darse el caso, por ejemplo, que aquellos que siempre usan preservativo lo hagan con pocas parejas sexuales (relaciones sexuales sin riesgo), lo que reduciría aún más el riesgo de VIH, independientemente del uso del preservativo. Sin embargo, debe también tenerse en cuenta el hecho de que algunas de estas personas podrían no estar diciendo la verdad, y que digan que lo hacen únicamente para "guardar las apariencias" ante los investigadores. Lo mismo sucede con aquellas personas que afirman no usar preservativos. Al utilizar datos autoinformados siempre se corre el riesgo de trabajar con información poco confiable; y, en este caso, no existe otra manera de confirmar los hallazgos.
Si se consideran los valores extremos de los intervalos de confianza del 95% de las tasas de incidencia del VIH reportadas en las dos cohortes, se deduce que el uso del preservativo puede estar asociado a una tasa de reducción de la incidencia del VIH de entre 94% y 35%. La razón del amplio rango de valores es la cantidad reducida de participantes (863) y de infecciones por VIH (51) de los estudios. Otro posible motivo es el uso concurrente de otras medidas. La conjunción de estos factores arroja como resultado una estimación imprecisa de la incidencia de VIH en ambos grupos (de 0.56 a 2.04 cada 100 persona-años para aquellos que usan preservativo, y de 3.16 a 9.66 cada 100 persona-años para los que no los utilizan).
Esta falta de precisión no se debe a un error de los autores o a sus revisiones, sino que constituye una característica inherente a los estudios disponibles. En consecuencia, considerar que la efectividad del preservativo alcanza un 80% no sería correcto. No obstante, también es justo mencionar que, si bien el mejor y único cálculo de la efectividad es del 80%, la verdadera medida del efecto podría llegar a un valor más bajo, 35%, o bien a uno más alto como un 94%, según lo establecen los autores en la revisión.
2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS
2.1. Magnitud del problema
Esta revisión es de gran relevancia en lugares de escasos recursos. En gran parte del África subsahariana (con tasas de VIH de alrededor del 30% en algunos lugares), Asia y en el resto de los países en vías de desarrollo, se han documentado altísimas tasas de infección por VIH y enfermedades de transmisión sexual que colaboran con la transmisión del VIH; a lo que se agrega el uso escaso e infrecuente del preservativo en la mayoría de estas áreas.
2.2. Factibilidad de la intervención
Es probable que el uso difundido, correcto y constante de los preservativos masculinos sea la estrategia más factible y de mayor disponibilidad para la prevención del VIH. En comparación con otras estrategias sanitarias que requieren la presencia de médicos, enfermeras, trabajadores de la salud, consultorios, congeladores, agujas y demás, el uso del preservativo puede promoverse muy fácilmente, es decir, distribuirse y utilizarse de manera segura y efectiva. Es verdad que existen ciertos obstáculos, incluidos los culturales y sociales, sin embargo, nadie puede negar la rápida disponibilidad de una intervención que brinda protección considerable.
2.3. Aplicabilidad de los resultados de la Revisión Cochrane
El costo de los preservativos es bajo y, además, diferentes proyectos y programas sociales de comercialización han demostrado que su distribución es factible. Es muy probable que surjan inconvenientes que de alguna manera dificulten su uso masivo, no obstante, mediante el conocimiento, el interés y la experiencia locales estos problemas podrían superarse.
2.4. Implementación de la intervención
La distribución del preservativo es una práctica común en la mayoría de los países en vías de desarrollo, y se realiza a través de amplias redes que abarcan desde los sectores formales de la salud, esfuerzos sociales de comercialización hasta el sector privado. A pesar de ser un emprendimiento muy bien encaminado, sigue siendo necesario redoblar estos esfuerzos.
2.5. Investigación
Las investigaciones futuras tal vez deberían concentrarse principalmente en desarrollar el método más efectivo de distribución y captación de los preservativos en el mayor número de lugares posible, y no en perfeccionar el conocimiento actual sobre la efectividad de los preservativos.
Este documento debería citarse como: Wilkinson D. Efectividad del preservativo en la reducción de la transmisión del VIH en heterosexuales: Comentario de la BSR (última revisión: 11 de noviembre de 2002). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.