Interventions visant à prévenir la transmission mère-enfant postnatale tardive du VIH

Analyse documentaire Cochrane par Horvath T, Madi BC, Iuppa IM, Kennedy GE, Rutherford G, Read JS

Ce document doit être cité comme suit: Horvath T, Madi BC, Iuppa IM, Kennedy GE, Rutherford G, Read JS. Interventions for preventing late postnatal mother-to-child transmission of HIV. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art.No.: CD006734. DOI: 10.1002/14651858.CD006734.pub2.

RÉSUMÉ

Titre

Interventions visant à prévenir la transmission mère-enfant postnatale tardive du VIH

Contexte

La contamination des enfants par le virus d'immunodéficience humaine (VIH) de type 1 survient le plus souvent par la transmission mère-enfant (TME) du virus. Des interventions efficaces visant à prévenir la transmission du VIH in utero et pendant l'accouchement ont été élaborées et mises en oeuvre. Une grande partie de la TME du VIH survient néanmoins après l'accouchement, par l'allaitement.

Objectifs

La présente analyse documentaire avait pour objectif de rassembler et d'évaluer les preuves relatives aux interventions visant à réduire la TME postnatale tardive du VIH, d'une part, et de déterminer l'efficacité de telles interventions en matière de réduction de la TME postnatale tardive, d'augmentation de la survie générale et de la survie sans VIH, d'autre part.

Stratégie de recherche

Nous avons mené des recherches électroniques via PubMed, EMBASE et d'autres bases de données pour la période 1980-2008. Des recherches manuelles portant sur les listes bibliographiques des analyses documentaires et des études pertinentes ainsi que sur les actes de conférences en rapport ont également été réalisées. Nous avons contacté des experts du domaine afin d'identifier d'autres études. La stratégie de recherche était itérative.

Critères de sélection

Les essais cliniques randomisés évaluant l'efficacité des interventions visant à prévenir la TME du VIH par le lait maternel ont été inclus dans l'analyse. Ont également été inclus d'autres essais et études de cohorte présentant des données pertinentes mais uniquement lorsque la nature même de l'intervention (les modalités d'alimentation des nouveau-nés par exemple) ne permettait pas de procéder à une randomisation.

Collecte et analyse des données

Les données selon l'intervention concernant le statut VIH et le statut vital des nouveau-nés de mères infectées par le VIH ont été extraites à partir des comptes rendus des études.

Principaux résultats

Six essais cliniques randomisés et une étude de cohorte ont été inclus dans la présente analyse. Deux essais portaient sur la réduction de la durée d'exposition au lait maternel ou l'élimination de cette exposition. Dans un essai comparant l'allaitement à l'alimentation par lait infantile, cette dernière s'avérait efficace pour prévenir la TME du VIH (la probabilité cumulée d'infection à VIH à 24 mois était de 36,7% dans le groupe de l'allaitement contre 20,5% dans le groupe du lait infantile [p = 0,001]) mais les taux de mortalité et de malnutrition au cours des deux premières années de vie étaient similaires dans les deux groupes. Dans un essai portant sur l'arrêt précoce de l'allaitement, la survie sans VIH était identique entre les enfants pour qui l'allaitement avait été brusquement interrompu à environ 4 mois et ceux chez qui l'allaitement avait été poursuivi. Dans un autre essai traitant de la supplémentation en vitamines, on a constaté davantage de cas d'infection à VIH chez les enfants dont les mères avaient reçu de la vitamine A. L'efficacité de la supplémentation par d'autres vitamines n'a pas été démontrée. Une étude de cohorte évaluait le risque de TME aux nouveau-nés de moins de six mois selon leur mode d'alimentation et a signalé un risque accru de TME chez les enfants allaités au sein qui avaient également reçu des aliments solides à n'importe quel moment après la naissance (taux de risque = 10,87 [IC95: 1,51-78,00]; p = 0,018). La mortalité cumulée à trois mois était supérieure chez les nouveau-nés nourris au lait infantile par rapport aux nouveau-nés allaités exclusivement au sein (taux de risque = 2,06 [IC95: 1,00-4,27]; p = 0,051). Trois essais évaluaient l'administration d'une prophylaxie antirétrovirale aux nouveau-nés allaités au sein. Dans un essai mené au Botswana, les mères recevaient une prophylaxie par zidovudine à partir de 34 semaines de grossesse et pendant le travail. Les mères et les nourrissons étaient répartis en deux groupes, l'un bénéficiant d'un schéma thérapeutique à deux doses de névirapine et l'autre un placebo. Les nouveau-nés étaient répartis en deux groupes, l'un dans lequel les nouveau-nés étaient allaités au sein pendant six mois et recevaient une prophylaxie par zidovudine (allaitement + zidovudine) et l'autre dans lequel les nouveau-nés étaient nourris au lait infantile et recevaient un traitement d'un mois par zidovudine (lait infantile + zidovudine). Les mères devaient commencer l'allaitement et procéder au sevrage lorsque leur nouveau-né avaient entre cinq et six mois. L'association allaitement + zidovudine (taux de transmission = 9,0%) n'était pas aussi efficace que l'association lait infantile + zidovudine (taux de transmission = 5,6%) dans la prévention de la transmission postnatale tardive du VIH (p = 0,04). Les taux de survie sans VIH à 18 mois étaient comparables avec les deux associations allaitement + zidovudine et lait infantile + zidovudine (p = 0,60). Deux essais ont démontré l'efficacité d'une prophylaxie par névirapine prolongée chez les nouveau-nés. Dans le premier essai (données combinées issues d'essais menés dans trois pays différents), un traitement par névirapine de six semaines s'est traduit par un risque inférieur de transmission du VIH au cours des six premières semaines de vie (p = 0,009), mais pas aux nouveau-nés âgés de six mois (p = 0,016). Dans le deuxième essai, il avait été conseillé aux mères de pratiquer l'allaitement exclusif pendant six mois et d'envisager le sevrage ensuite. L'administration de névirapine jusqu'à 14 semaines de vie (5,2%) ou de névirapine plus zidovudine jusqu'à 14 semaines de vie (6,4%) s'est traduite par un risque significativement inférieur de TME du VIH aux nouveau-nés âgés de moins de neuf mois par rapport à l'administration de deux doses de névirapine (10,6%) (p < 0,001). La survie sans VIH était significativement meilleure au delà de neuf mois dans les deux groupes ayant bénéficié de la prophylaxie prolongée, et au delà de 15 mois dans le groupe ayant reçu un traitement long par névirapine.

Remarque de la BSG : concernant le risque de transmission du VIH à l’âge de six mois après un traitement par névirapine de six semaines, la valeur p devrait être de 0,16.

Conclusions des auteurs

Éliminer totalement l'allaitement permet de prévenir efficacement la TME du VIH mais cette intervention est associée à une morbidité importante (par exemple, la morbidité diarrhéique si le lait infantile n'est pas préparé avec de l'eau potable). Si l'allaitement est initié, deux interventions s'avèrent efficace pour prévenir la transmission: (1) l'allaitement exclusif pendant les quelques premiers mois de vie; et (2) l'administration d'une prophylaxie antirétrovirale prolongée aux nouveau-nés (névirapine seule ou névirapine + zidovudine).

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