Intervenciones para prevenir la transmisión vertical postnatal tardía del VIH

Revisión Cochrane por Horvath T, Madi BC, Iuppa IM, Kennedy GE, Rutherford G, Read JS

Este documento debería citarse como: Horvath T, Madi BC, Iuppa IM, Kennedy GE, Rutherford G, Read JS. Intervenciones para prevenir la transmisión vertical postnatal tardía del VIH. Base de Datos de Revisiones Sistemáticas; 2009, Número 1. Art. n.º: CD006734. DOI: 10.1002/14651858.CD006734.pub2.

RESUMEN

Título

Intervenciones para prevenir la transmisión vertical postnatal tardía del VIH

Antecedentes

En todo el mundo, la transmisión vertical del virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH) representa la vía más frecuente por la que los niños contraen la infección por el VIH. Se han desarrollado e implementado intervenciones eficaces y efectivas para prevenir la transmisión intrauterina (transplacentaria) e intraparto de la infección por el VIH. Sin embargo, una gran proporción de la transmisión vertical del VIH ocurre después del nacimiento, a través de la leche materna.

Objetivos

Los objetivos de esta revisión sistemática fueron recopilar y evaluar la evidencia con respecto a las intervenciones destinadas a disminuir la transmisión vertical postnatal tardía del VIH y determinar la eficacia de estas intervenciones para la disminución de la transmisión vertical postnatal tardía del VIH, el aumento de la sobrevida global y el aumento de la sobrevida sin VIH.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas electrónicas a través de PubMed, EMBASE y otras bases de datos para el período 1980-2008. También se llevaron a cabo búsquedas manuales de las listas de referencias de revisiones y estudios pertinentes, así como de resúmenes de congresos relevantes. Se estableció contacto con expertos en el área para localizar otros estudios. La estrategia de búsqueda fue iterativa.

Criterios de selección

En el análisis se incluyeron estudios clínicos aleatorizados que evaluaran la eficacia de las intervenciones para prevenir la a transmisión vertical del VIH a través de la leche materna. También se incluyeron otros estudios clínicos y de cohortes de la intervención con datos relevantes, pero solamente cuando la aleatorización no era posible debido a la naturaleza de la intervención (es decir, modalidad de alimentación del lactante).

Recolección y análisis de datos

Los datos respecto del estado de infección por el VIH y el estado vital de los neonatos nacidos de mujeres infectadas por el virus, según la intervención, se extrajeron de los informes de los estudios.

Resultados principales

En esta revisión se incluyeron seis estudios clínicos aleatorizados y un estudio de cohortes de la intervención. Dos estudios clínicos abordaron la reducción de la duración (o la eliminación) de la exposición a la leche materna. En un estudio clínico de lactancia materna versus alimentación con leche de fórmula, esta última fue eficaz para la prevención de la transmisión vertical del VIH (la probabilidad acumulada de infección por el VIH a los 24 meses fue de 36,7% en la rama de lactancia materna y del 20,5% en la rama de leche de fórmula [p = 0,001]), pero las tasas de mortalidad y desnutrición durante los primeros dos años de vida fueron similares en los dos grupos. En un estudio clínico del cese temprano de la lactancia materna, la sobrevida sin VIH fue similar entre aquellos lactantes a los que se dejó de amamantar abruptamente alrededor de los cuatro meses de vida y aquellos que continuaron con la lactancia. Otro estudio clínico que abordó la suplementación vitamínica halló más casos de infección por el VIH entre niños de madres de la rama de vitamina A. No se demostró la eficacia de otros suplementos vitamínicos. Un estudio de cohortes de la intervención evaluó el riesgo de transmisión vertical a los seis meses de vida según la modalidad de alimentación del lactante, y encontró mayores riesgos de transmisión vertical entre los niños amamantados que también recibían sólidos (cociente de riesgos = 10,87; 1,51-78,00, p = 0,018). La mortalidad acumulada a los tres meses entre los neonatos que recibían leche de fórmula fue más elevada que entre los neonatos alimentados con leche materna exclusivamente (cociente de riesgos = 2,06; 1,00-4,27; p = 0,051). Tres estudios clínicos evaluaron la profilaxis antirretroviral para los neonatos amamantados. En un estudio clínico realizado en Botsuana, las madres recibieron profilaxis de zidovudina a partir de las 34 semanas de gestación y durante el trabajo de parto, y las madres y los neonatos fueron aleatorizados para recibir un tratamiento con dos dosis de nevirapina o placebo. Los neonatos fueron aleatorizados a seis meses de lactancia materna con profilaxis de zidovudina (lactancia materna + zidovudina) o alimentación con leche de fórmula con un mes de zidovudina pediátrica (leche de fórmula + zidovudina). Se les pidió a las madres que iniciaran y finalizaran el destete entre los cinco y seis meses de vida. La lactancia + zivoduvina (tasa de transmisión = 9,0%) no fue tan efectiva como la leche de fórmula + zidovudina (tasa de transmisión = 5,6%) en la prevención de la transmisión postnatal tardía del VIH (p = 0,04). Las intervenciones lactancia + zivoduvina y leche de fórmula + zidovudina tuvieron tasas de sobrevida sin VIH comparables a los 18 meses (p = 0,60). Dos estudios clínicos de profilaxis prolongada con nevirapina pediátrica demostraron eficacia. En el primero (datos combinados de estudios clínicos realizados en tres países), un tratamiento de seis semanas de nevirapina tuvo como resultado un riesgo menor de transmisión del VIH hacia las seis semanas de vida (p = 0,009), pero no a los seis meses de vida (p = 0,016). En el segundo, se aconsejó a las madres amamantar exclusivamente durante seis meses y considerar el destete a partir de entonces. La administración de nevirapina hasta las 14 semanas de vida (5,2%) o nevirapina con zidovudina hasta las 14 semanas (6,4%) dio como resultado una reducción significativa del riesgo de transmisión vertical del VIH hacia los nueve meses de vida en comparación con un tratamiento de control que consistió de dos dosis de nevirapina profiláctica (10,6%) (p < 0,001). La sobrevida sin VIH fue significativamente mejor hasta los nueve meses de vida en ambos grupos de profilaxis prolongada, y hasta los 15 meses de vida en el grupo con tratamiendo prolongado con nevirapina.

Nota de la BSR: Con respecto al riesgo de trasmisión del VIH a los seis meses de edad posterior a un tratamiento de seis semanas con nevirapina, el valor de p debe leerse 0,16.

Conclusiones de los autores

La supresión total de la lactancia materna es eficaz para prevenir la transmisión vertical del VIH, pero esta intervención se asocia con morbilidad significativa (p. ej., morbilidad diarreica si la leche de fórmula no se prepara con agua potable). Si se inicia la lactancia materna, dos intervenciones 1) lactancia materna exclusiva durante los primeros meses de vida; 2) profilaxis antirretroviral prolongada para el neonato (nevirapina sola o nevirapina con zidovudina) son eficaces para prevenir la transmisión.

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