抗逆转录病毒治疗减少HIV感染的母婴传播风险

Cochrane评价 由 Volmink J, Siegfried NL, Merwe L, Brocklehurst P 撰写

本文的引用应为: Volmink J, Siegfried NL, Merwe L, Brocklehurst P. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003510. DOI: 10.1002/14651858.CD003510.pub2.

摘要

题目

抗逆转录病毒治疗减少HIV感染的母婴传播风险

背景

抗逆转录病毒药物(ARV)可减少病毒复制,通过降低妊娠妇女血浆病毒负荷,或通过对其新生儿进行暴露后预防可减少 HIV 的母婴传播。 在富裕国家,高活性抗逆转录病毒治疗(HAART)使垂直传播率降到大约1-2%,但HAART尚未广泛应用于低收入和中等收入国家。 在这些国家中,向妊娠妇女或其新生婴儿,或者同时向他们提供各种简单而又成本较低的抗逆转录病毒治疗方案。

目的

为确定旨在降低HIV母婴传播风险的抗逆转录病毒方案,能否达到临床有效降低传播风险及其降低程度,以及这些干预措施对母亲和婴儿的发病率和死亡率的影响。

检索策略

我们通过检索Cochrane HIV/AIDS 评价组试验注册资料库、Cochrane 图书馆、Medline、EMBASE 和 AIDSearch,以及相关会议摘要,搜寻和查找所有相关研究,不论其语言或出版物类型如何。 我们还与各研究组织和该领域专家联系,以获得未发表和在研研究。 2006年对原评价的检索方法进行了更新。

选择标准

对旨在降低 HIV 感染母婴传播风险的任何抗逆转录病毒方案与安慰剂或不治疗进行比较的随机对照试验。

数据收集与分析

两位评价作者独立选择相关研究,提取数据和评估试验质量。 对于主要结局,我们使用生存分析估算各特定时间点婴儿感染 HIV 的几率(观察到的比例),并计算特别时间点的疗效,以感染比例的相对减少表示。 特定时间疗效的定义是,与参考组相比暴露组的预防分数,其为感染比例的相对减少: 1-(Re/Rf)。 对于那些未计算疗效和可信区间的研究,我们应用推荐的方法计算疗效的近似可信区间。 对于未根据生存分析的结果分析,我们根据随机化数字提出每项试验结局的相对风险。 由于没有一项试验评估相同的药物方案,所以不进行Meta分析。

主要结果

在16个国家进行的含14398名对象的十八项试验符合本评价纳入要求。 最早的试验开始于1991年4月,对齐多夫定(ZDV)与安慰剂比较进行评估,此后,每项后来的试验都对进行比较的药物种类、剂量和用药时间作了修改。 抗逆转录病毒与安慰剂比较 在哺乳人群中的三项试验发现: 对母亲从36-38孕周,产程中以及分娩后给予ZDV治疗7天,使4-8周(疗效 32.00%; 95% CI 0.64 - 63.36),3-4个月(疗效 34.00%; 95% CI 6.56 - 61.44),6个月(疗效 35.00%; 95% CI 9.52 - 60.48),12个月(疗效 34.00%; 95% CI 8.52 - 59.48)和18个月(疗效 30.00%; 95% CI 2.56 - 57.44)时 HIV 感染率显著降低。 从36孕周起并在产程中给予母亲ZDV治疗使4-8周时(疗效 44.00%; 95% CI 8.72 - 79.28)和3-4月时(疗效 37.00%; 95% CI 3.68 - 70.32) HIV 感染率显著降低,但不降低分娩时感染率。 从36孕周起,产程中给母亲ZDV加拉米夫定(3TC)并在分娩后用药7天和对婴儿出生后前7天用药(PETRA‘方案A’),使 HIV 感染(疗效 63.00%; 95% CI 41.44 - 84.56)和4-8周时 HIV 感染或死亡的复合结局(疗效 61.00%; 95% CI 41.40 - 80.60)显著降低,但以上效果维持不到18个月。 从产程开始给予母亲ZDV加3TC直至分娩后7天并从婴儿出生后开始用药7天(PETRA‘方案B’),使HIV 感染(疗效 42.00%; 95% CI 12.60 - 71.40)和4-8周时 HIV 感染或死亡(疗效 36.00%; 95% CI 8.56 - 63.44)显著降低,但以上效果维持不到18个月。 仅在产程中给予母亲ZDV加3TC(PETRA‘方案C’)且不治疗婴儿,无论4-8周还是18个月时 HIV 感染风险均不降低。 在非哺乳人群中的三项试验发现: 从14-34孕周起并在产程中给予母亲ZDV和婴儿出生后前6周给予ZDV,显著降低婴儿18个月时 HIV 感染(疗效 66.00%; 95% CI 34.64 - 97.36)。 从36孕周起并在产程中给予母亲 ZDV而不治疗婴儿(‘Thai-CDC方案’ ),可显著降低4-8周时 HIV 感染(疗效 50.00%; 95% CI 12.76 - 87.24),但不降低出生时感染。 从36孕周起并在产程中给予母亲ZDV但不治疗婴儿,对6个月时 HIV 传播无影响。 使用相同抗逆转录病毒的长期方案与短期方案的比较 一项在哺乳人群中进行的试验发现: 与从36孕周起并在产程中给予母亲ZDV(类似于‘Thai-CDC’)相比较,在母亲产程中以及其婴儿出生后开始3天给予ZDV治疗的HIV感染率,在出生时,4-8周,3-4个月,6个月和12个月时无显著差异。 非哺乳人群的三项试验发现: 与从母亲35孕周起直到分娩并从婴儿出生起到6周给予ZDV相比较,从28孕周起并在产程中给予母亲ZDV以及在婴儿出生后开始3天给予ZDV治疗显著降低6个月时 HIV感染率(疗效 45.00%; 95% CI 1.88 - 88.12),但与从28孕周起到分娩给予母亲ZDV并从出生到6周给予婴儿相同方案ZDV相比,6个月时HIV感染无统计学意义差异。 从35孕周起并在产程中给予母亲ZDV和出生后开始3天给予婴儿ZDV治疗被认为对降低传播率无效,该方案已停止使用。 与产前/产程应用ZDV治疗平均28天相比较,产前/产程应用ZDV治疗平均76天(二组均不对婴儿治疗)方案的出生时和3-4个月时HIV感染率无显著差异。 在一项母亲孕后期常规接受ZDV和婴儿接受一周ZDV治疗的项目中,母亲产程中及其婴儿出生后立即给予单剂尼维拉平(NVP),与仅给母亲单剂 NVP 相比较,出生时与6个月时的HIV感染率无显著差异。 然而,6个月时HIV感染或死亡风险的降低略有显著性(疗效 45.00%; 95% CI -4.00 - 94.00)。 使用不同药物和治疗持续时间的抗逆转录病毒方案 在哺乳人群中的三项试验发现: 与产程中给予母亲ZDV并在其婴儿出生后给予ZDV治疗一周相比较,母亲产程启动时给予单剂NVP加上其婴儿出生后立即给予单剂NVP(‘HIVNET 012 方案’)方案,在4-8周时(疗效 41.00%; 95% CI 11.60 - 70.40),3-4月时(疗效 39.00%; 95% CI 11.56 - 66.44),12个月时(疗效 36.00%; 95% CI 8.56 - 63.44)和18个月时(疗效 39.00%; 95% CI 13.52 - 64.48)的 HIV 感染率较低。 此外,NVP方案显著降低4-8周时(疗效 42.00%; 95% CI 14.56 - 69.44),3-4周时(疗效 40.00%; 95% CI 14.52 - 65.48),12个月时(疗效 32.00%; 95% CI 8.48 - 55.52)和18个月时(疗效 33.00%; 95% CI 9.48 - 56.52) HIV 感染风险。 与单用‘HIVNET 012 方案’相比较,‘HIVNET 012 方案’加婴儿出生后给予ZDV治疗一周的方案,未使4-8周时 HIV 感染有统计学意义差异。 与仅给婴儿单剂NVP相比较,婴儿出生后立即给予单剂NVP加对婴儿出生后给予ZDV治疗一周,使4-8周时HIV感染显著降低(疗效 37.00%; 95% CI 3.68 - 70.32)。 非哺乳人群的五项试验发现: 在母亲接受HIV感染的‘标准’抗逆转录病毒治疗的群体中,与安慰剂相比,母亲产程中给予单剂NVP加婴儿出生后立即给予单剂NVP(‘HIVNET 012方案’)未使出生时与4-8个月时HIV感染有统计学意义差异。 ‘Thai CDC方案’与‘HIVNET 012方案’相比较,在4-8周时HIV感染无显著差异。 婴儿出生后立即给予单剂NVP与婴儿出生后开始6周给予ZDV治疗相比较,在4-8周时和3-4个月时HIV感染率上无显著差异。 与母亲产程中和分娩后立即给予NVP加其婴儿出生后立即给予单剂NVP(类似于‘HIVNET 012方案’)方案相比较,在产程中和分娩后给予母亲ZDV 加 3TC治疗一周并且对其婴儿出生后治疗一周(类似于‘PETRA 方案 B’)的方案,对4-8周时 HIV 感染率不造成显著差异。 对从34-36孕周起和产程中给予母亲各种抗逆转录病毒药物并在其婴儿出生后用相同药物治疗6周进行的评估表明: 脱氧胸苷(d4T)与ZDV相比较,去羟肌苷(ddI)与ZDV相比较以及d4T加ddI与ZDV相比较,在出生时,4-8周时,3-4个月时和6个月时的HIV感染率上无统计学重要差异。 不良反应: 纳入本评价的任何试验在严重或危害生命的结局发生率上无显著差异。

作者的结论

抗逆转录病毒短程疗法对降低HIV母婴传播是有效的,且没有任何近期安全性问题。 母亲产前、产程中和产后期以及其婴儿出生后给予ZDV 和 3TC复方治疗一周,或者母亲产程中和婴儿出生后立即给予单剂NVP是最有效的。 在HIV感染妇女晚到医院分娩的地区,出生后立即应用单剂NVP进行暴露后预防加出生后前6周ZDV 治疗是有益的。 需要对以上用药方案应用后出现抗性突变的远期影响作进一步研究。

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