Применение антиретровирусных препаратов для снижения риска передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку

Кокрановский обзор. Авторы: Volmink J, Siegfried NL, Merwe L, Brocklehurst P

Данную публикацию следует цитировать: Volmink J, Siegfried NL, Merwe L, Brocklehurst P. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003510. DOI: 10.1002/14651858.CD003510.pub2.

РЕФЕРАТ

Название

Применение антиретровирусных препаратов для снижения риска передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку

Актуальность темы

Препараты антиретровирусной терапии (АРТ) подавляют репликацию вируса и могут снизить риск передачи ВИЧ от матери к ребенку. Это происходит благодаря снижению вирусной нагрузки в плазме крови у беременной женщины либо профилактическому эффекту, защищающему ребенка от вируса после рождения. В странах с высоким уровнем жизни, благодаря высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) были снижены показатели риска вертикальной передачи примерно до 1-2%. Однако, в настоящее время ВААРТ еще не является широко доступной в странах с низким и средним уровнями жизни. В этих странах терапию беременным женщинам или/и их новорожденным детям проводят более простыми и недорогостоящими антиретровирусными препаратами.

Цели

Определить, имеет ли значимый эффект, и до какой степени, для снижении риска передачи ВИЧ, от матери к ребенку, применяемая в настоящее время терапия антиретровирусными препаратами. Определить, какое влияние оказывают данные вмешательства на смертность и заболеваемость и смертность матери и ребенка.

Стратегия поиска

Предполагалось изучить важные для данного обзора исследования, независимо от языка или статуса публикации, осуществив поиск по Кокрановскому регистру Кокрановской группы обзоров испытаний в отношении ВИЧ/СПИД, Кокрановской библиотеке, базах данных Medline, EMBASE и AIDSearch, а также резюме релевантных конференций. Также была собрана информация в исследовательских организациях и от специалистов в сфере неопубликованных и осуществляемых в настоящее время исследований. Исходная стратегия поиска для данного обзора была обновлена в 2006 г.

Критерии отбора

Рандомизированные контролируемые клинические испытания, в которых сравнивали действие любого антиретровирусного препарата, предназначенного для снижения риска передачи ВИЧ от матери к ребенку, с плацебо или отсутствием вмешательств.

Сбор и анализ данных

Подбор важных исследований, извлечение данных и оценку качества проводили два автора независимо друг от друга. Для первичных исходов использовали анализ выживаемости с целью оценить вероятность инфицирования детей ВИЧ (среди наблюдаемых детей) в различные специфичные моменты времени и подсчитывали эффективность в специфичные моменты времени как относительное снижение доли инфицированных. Эффективность, в специфичный момент времени, выявляется как профилактическое разделение (the preventive fraction) в группе детей, подверженных инфицированию, по сравнению с референсной группой, что является относительным снижением доли инфицированных: 1-(Re/Rf). Для тех исследований, в которых эффективность и, следовательно, доверительные интервалы не были подсчитаны, авторы подсчитывали приблизительные доверительные интервалы эффективности с применением рекомендованных методов. Для анализа результатов, которые не основаны на анализах выживаемости, были представлены показатели относительного риска для каждого исхода испытания, основанных на числе рандомизированных пациентов. Мета-анализа не проводили, потому что не было испытаний, в которых оценивали разные схемы применения лекарств.

Основные результаты

Критериям включения в данный обзор удовлетворяли 18 исследований в 16 странах с участием 14 398 человек. Первое из этих исследований начато в апреле 1991 г. и посвящено сравнению зидовудина (ЗДВ) и плацебо, в каждом из последующих исследований уточняли виды, дозы и продолжительность сравниваемых видов терапии. Сравнение антиретровирусных препаратов с плацебо У детей, получавших грудное вскармливание, в 3 исследованиях выявлено, что: Назначение ЗДВ матерям на 36– 38 неделях беременности, во время родов и в течение 7 дней после родов статистически значимо снижало частоту инфицирования ВИЧ на 4-8 неделях (эффективность 32,00% при 95% ДИ от 0,64 до 63,36) в срок 3– 4 месяцев (эффективность 34,00% при 95% ДИ От 6,56 до 61,44), 6 месяцев (эффективность 35,00% при 95% ДИ от 9,52 до 60,48), 12 месяцев (эффективность 34,00% при 95% ДИ от 8,52 до 59,48), 18 месяцев (эффективность 30,00% при 95% ДИ от 2,56 до 57,44). Назначение ЗДВ женщинам с 36 недель беременности и во время родов статистически значимо снижало частоту инфицирования на 4–8 неделях (эффективность 44,00% при 95% ДИ от 8,72 до 79,28) и через 3–4 месяца (эффективность 37,00% при 95% ДИ от 3,68 до 70,32), но не при рождении ребенка. Сочетанное назначение ЗДВ с ламивудином (3ТС) матерям с 36 недель беременности, во время родов и в течение 7 дней после родов, а также детям в первые 7 дней жизни («Схема А» по PETRA) статистически значимо снижало инфицирование ВИЧ (эффективность 63,00% при 95% ДИ от 41,44 до 84,56) и частоту развития комбинированной конечной точки в виде инфицирования ВИЧ или смерти (эффективность 61,00% при 95% ДИ от 41,40 до 80,60) в срок 4– 8 недель, однако эти эффекты через 18 месяцев не сохранялись. Сочетанное назначение ЗДВ с ламивудином (3ТС) матерям с 36 недель беременности, во время родов и в течение 7 дней после родов, а также детям в первые 7 дней жизни («Схема А» по PETRA) статистически значимо снижало инфицирование ВИЧ (эффективность 63,00% при 95% ДИ от 41,44 до 84,56) и частоту развития комбинированной конечной точки в виде инфицирования ВИЧ или смерти (эффективность 61,00% при 95% ДИ от 41,40 до 80,60) в срок 4– 8 недель, однако эти эффекты через 18 месяцев не сохранялись. Сочетанное назначение ЗДВ и 3ТС матерям только во время родов («Схема С» по PETRA) с отсутствием лечения детей не снижало риск инфицирования ВИЧ через 4– 8 недель или через 18 месяцев. У детей, не получавших грудное вскармливание, в 3 исследованиях выявлено, что: назначение ЗДВ матерям с 14–34 недель беременности и во время родов, а также детям в первые 6 недель жизни статистически значимо снижало частоту инфицирования детей ВИЧ через 18 месяцев (эффективность 66,00% при 95% ДИ от 34,64 до 97,36). назначение ЗДВ матерям с 36 недель беременности и во время родов с отсутствием лечения детей («Схема Thai-CDC») статистически значимо снижало частоту инфицирования ВИЧ в возрасте 4–8 недель (эффективность 50,00% при 95% ДИ от 12,76 до 87,24), но не при рождении. назначение ЗДВ матерям с 38 недель беременности и во время родов с отсутствием лечения детей не влияло на частоту передачи ВИЧ через 6 месяцев. Более длительные или кратковременные схемы лечения одними и теми же антиретровирусными препаратами В одном исследовании у детей, получавших грудное вскармливание, выявлено следующее: В результате назначения ЗДВ женщинам во время родов и детям в первые 3 дня жизни, по сравнению с назначением ЗДВ женщинам с 36 недель беременности и во время родов (аналогично схеме 'Thai-CDC') статистически значимых различий в показателях инфицирования ВИЧ при рождении, в возрасте 4–8 недель, 3–4 месяцев, 6 месяцев, 12 месяцев не было. У детей, не получавших грудное вскармливание, в 3 исследованиях выявлено: В результате назначения ЗДВ женщинам с 28 недель беременности и во время родов, а также детям в первые 3 дня жизни по сравнению с назначением ЗДВ женщинам с 35 недель беременности и во время родов, а также детям с рождения и до 6 недель, статистически значимо снижалась частота инфицирования ВИЧ через 6 месяцев (эффективность 45,00% при 95% ДИ от 1,88 до 88,12). Однако по сравнению с назначением ЗДВ женщинам с 28 недель беременности и во время родов, а также детям с рождения до 6 недель по той же схеме, статистически значимого различия частоты инфицирования ВИЧ через 6 месяцев не было. Назначение ЗДВ женщинам с 35 недель беременности и во время родов, а также детям в первые 3 дня после рождения было признано неэффективным в отношении снижения частоты инфицирования, и эта схема лечения была отменена. Курс лечения ЗДВ до/во время родов в течение срока с медианой 76 дней, по сравнению с курсом лечения ЗДВ до/во время родов в течение срока с медианой 28 дней с отсутствием лечения детей в обеих группах, не приводил к статистически значимому различию по частоте инфицирования ВИЧ при рождении и через 3–4 месяца. В программе, согласно которой женщинам в обязательном порядке назначали ЗДВ в третьем триместре беременности, а детям назначали терапию ЗДВ в течение недели, назначение невипарина (НВП) женщинам во время родов и детям вскоре после рождения, по сравнению с однократным назначением НВП только женщинам, приводило к тому, что показатели инфицирования детей ВИЧ при рождении и через 6 месяцев статистически значимо не различались. Однако снижение риска инфицирования ВИЧ или смерти через 6 месяцев оказалось погранично статистически значимым (эффективность 45,00% при 95% ДИ от -4,00 до 94,00). Схемы антиретровирусной терапии различными препаратами и различной продолжительности У детей, получавших грудное вскармливание, в 3 исследованиях выявлено, что: Однократное введение НВП женщинам в начале родов плюс однократное введение НВП детям немедленно после рождения (схема «HIVNET 012») по сравнению с назначением ЗДВ женщинам во время родов и детям в течение одной недели после родов приводило к снижению частоты инфицирования ВИЧ через 4–8 недель (эффективность 41,00% при 95% ДИ от 11,60 до 70,40), 3–4 месяца (эффективность 39,00% при 95% ДИ от 11,56 до 66,44), 12 месяцев (эффективность 36,00% при 95% ДИ от 8,56 до 63,44) и 18 месяцев (эффективность 39,00% при 95% ДИ от 13,52 до 64,48). Кроме того, схема НВП статистически значимо снижала риск инфицирования ВИЧ или смерти через 4-8 недель (эффективность 42,00% при 95% ДИ от 14,56 до 69,44) 3–4 месяца (эффективность 40,00% при 95% ДИ от 14,52 до 65,48), 12 месяцев (эффективность 32,00% при 95% ДИ от 8,48 до 55,52), 18 месяцев (эффективность 33,00% при 95% ДИ от 9,48 до 56,52). Назначение детям в течение одной недели после родов схемы «HIVNET 012» в сочетании с ЗДВ по сравнению с назначением только схемы «HIVNET 012» не приводило к статистически значимому различию показателей инфицирования ВИЧ через 4–8 недель. Однократное назначение НВП детям немедленно после рождения в сочетании с назначением ЗДВ детям в течение одной недели после рождения по сравнению с назначением детям только НВП статистически значимо снижало частоту инфицирования ВИЧ через 4–8 недель (Эффективность 37,00% при 95% ДИ от 3,68 до 70,32). У детей, не получавших грудное вскармливание, в 5 исследованиях выявлено: В группе, в которой женщины получали «стандартную» антиретровирусную терапию ВИЧ в виде однократного приема НВП во время родов плюс однократное назначение НВП детям немедленно после рождения (схема «HIVNET 012») по сравнению с плацебо статистически значимого различия по частоте инфицирования детей ВИЧ при рождении и через 4–8 недель не выявлено. Схема «Thai CDC» по сравнению со схемой «HIVNET 012» не обеспечивала статистически значимого различия по частоте инфицирования ВИЧ через 4–8 недель. Однократное назначение НВП детям сразу после рождения по сравнению с назначением ЗДВ детям в первые 6 недель жизни не приводило к статистически значимым различиям по частоте инфицирования ВИЧ в возрасте 4–8 недель и 3–4 месяцев. Сочетанное назначение ЗДВ и 3ТС матерям во время родов и в течение 1 недели после родов, а также детям в течение 1 недели после рождения (аналогично «Схеме В» по PETRA) по сравнению с назначением НВП женщинам во время родов и немедленно после родов и однократным назначением НВП детям немедленно после рождения (аналогично схеме «HIVNET 012») не приводило к статистически значимым различиям по частоте инфицирования ВИЧ в возрасте 3–4 месяцев. Сравнение различных схем антиретровирусной терапии у женщин с 34–36 недель беременности и во время родов и назначения тех же препаратов детям в течение 6 недель после рождения: Ставудина (d4T) и ЗДВ, диданозина (ddI) и ЗДВ, d4T плюс ddI и ЗДВ — не выявило статистически значимых различий по частоте инфицирования ВИЧ при рождении, в возрасте 4–8 недель, 3–4 месяцев, 6 месяцев. Побочные эффекты Ни одно из исследований, включенных в данный обзор, статистически значимо не отличалось от других по частоте развития серьезных или опасных для жизни побочных эффектов.

Выводы авторов

Короткие курсы антиретровирусной терапии эффективны в отношении снижения вертикальной передачи ВИЧ и в ранние сроки наблюдения не сопровождаются какими-либо значимыми опасностями. Наиболее эффективны оказались назначение женщинам в дородовом периоде, во время и после родов и детям в течение недели после рождения сочетания ЗДВ с 3ТС, либо однократное назначение НВП женщинам в родах и детям немедленно после родов. Если возможность провести профилактику ВИЧ-инфицированной женщине появляется только на поздних этапах родов, эффективна постконтактная профилактакиа однократным введением НВП немедленно после рождения плюс ЗДВ в первые 6 недель жизни. Отдаленные последствия в виде появления устойчивых мутаций после применениях этих схем лечения необходимо изучить в дальнейших исследованиях.

Отправить эту страницу