Antirétroviraux pour réduire le risque de transmission mère-enfant de l'infection par le VIH

Analyse documentaire Cochrane par Volmink J, Siegfried NL, Merwe L, Brocklehurst P

Ce rapport doit être cité comme suit : Volmink J, Siegfried NL, Merwe L, Brocklehurst P. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Base de Données des Analyses Documentaires Systématiques Cochrane 2007, 4ème Édition. Art. No.: CD003510. DOI: 10.1002/14651858.CD003510.pub2.

RÉSUMÉ

Titre

Antirétroviraux pour réduire le risque de transmission mère-enfant de l'infection par le VIH

Contexte

Les antirétroviraux (ARV) diminuent la réplication virale et peuvent réduire la transmission mère-enfant du VIH en abaissant la charge virale plasmatique chez la femme enceinte ou via une prophylaxie post-exposition chez le nouveau-né. Dans les pays riches, le traitement antirétroviral hautement actif (TAHA) a réduit les taux de transmission verticale à environ 1 à 2 %, mais il n'est pas encore disponible à grande échelle dans les pays à revenus faibles ou moyens. Dans ces pays, plusieurs schémas thérapeutiques par antirétroviraux plus simples et moins onéreux ont été proposés aux femmes enceintes ou à leur nouveau-né, ou aux deux.

Objectifs

Déterminer si, et dans quelle mesure, les schémas thérapeutiques par antirétroviraux visant à réduire le risque de transmission mère-enfant de l'infection par le VIH permettent d'obtenir une diminution cliniquement utile du risque de transmission ainsi que l'effet de ces interventions sur la mortalité et la morbidité maternelles et infantiles.

Stratégie de recherche

Nous avons cherché à identifier toutes les études pertinentes, sans restriction de langue et indépendamment de l'état de la publication, en effectuant une recherche dans le Cochrane HIV/AIDS Review Group Trials Register, la Cochrane Library, Medline, EMBASE et AIDSearch et les actes de conférences en rapport. Nous avons également contacté des organismes de recherche et des experts du domaine en vue d'identifier les études non publiées et celles en cours. La stratégie de recherche originale de l'analyse a été mise à jour en 2006.

Critères de sélection

Essais randomisés comparant un traitement antirétroviral quelconque visant à réduire le risque de transmission mère-enfant de l'infection par le VIH à un placebo ou à l'absence de traitement.

Collecte et analyse des données

Deux auteurs ont sélectionné les études pertinentes, extrait les données et évalué la qualité des essais indépendamment. Pour les résultats principaux, nous avons utilisé une analyse de survie afin d'estimer la probabilité que les nouveau-nés soient infectés par le VIH (la proportion observée) à différents moments spécifiques et nous avons calculé l'efficacité à un instant donné comme la réduction relative dans la proportion infectée. L'efficacité, à un instant donné, est définie comme la fraction préventive dans le groupe exposé par rapport au groupe de référence, à savoir la réduction relative de la proportion infectée : 1-(Re/Rf). Pour les études dans lesquelles l'efficacité et, par conséquent, les intervalles de confiance n'étaient pas indiqués, nous avons calculé les intervalles de confiance approximatifs relatifs à l'efficacité en suivant les méthodes recommandées. Pour l'analyse des résultats qui ne sont pas fondés sur des analyses de survie, nous présentons le risque relatif pour chaque résultat de l'essai en fonction du nombre de personnes randomisées. Nous n'avons pas effectué de méta-analyse car les essais portaient sur des schémas thérapeutiques différents.

Principaux résultats

Dix-huit essais portant sur 14 398 participantes et menés dans 16 pays étaient admissibles pour inclusion dans l'analyse. Le premier essai a commencé en avril 1991 et comparait la zidovudine (ZDV) à un placebo ; par la suite, le type, le dosage et la durée d'administration des médicaments comparés ont été modifiés dans chaque essai ultérieur. Antirétroviraux comparés à un placebo : dans les populations allaitantes, trois essais ont mis en évidence les résultats suivants : L'administration de ZDV chez la mère de 36 à 38 semaines de grossesse, au cours du travail et pendant sept jours après l'accouchement a réduit de façon significative l'infection par le VIH à quatre à huit semaines (efficacité : 32,00 % [IC95 : 0,64-63,36]), à trois à quatre mois (efficacité : 34,00 % [IC95 : 6,56-61,44]), à six mois (efficacité : 35,00 % [IC95 : 9,52-60,48]), à 12 mois (efficacité : 34,00 % [IC95 : 8,52-59,48]) et à 18 mois (efficacité : 30,00 % [IC95 : 2,56-57,44]). L'administration de ZDV chez la mère à partir de 36 semaines de grossesse et pendant le travail a réduit de façon significative l'infection par la VIH à quatre à huit semaines (efficacité : 44,00 % [IC95 : 8,72-79,28]) et à trois à quatre mois (efficacité : 37,00 % [IC95 : 3,68-70,32]), mais pas à la naissance. L'administration d'une association de ZDV et de lamivudine (3TC) chez la mère à partir de 36 semaines de grossesse, pendant le travail et pendant sept jours après l'accouchement et chez le bébé pendant les sept premiers jours suivant la naissance (PETRA 'A') a réduit de façon significative l'infection par le VIH (efficacité : 63,00 % [IC95 : 41,44-84,56]) et le critère d'évaluation combiné de l'infection par le VIH ou de la mortalité (efficacité : 61,00 % [IC95 : 41,40-80,60]) à quatre à huit semaines, mais ces effets n'ont pas été maintenus à 18 mois. L'administration d'une association de ZDV et de 3TC chez la mère à partir du début du travail et jusqu'à sept jours après l'accouchement, et chez le bébé pendant les sept premiers jours suivant la naissance (PETRA "B"), a réduit de façon significative l'infection par le VIH (efficacité : 42,00 % [IC95 : 12,60-71,40]) et l'infection par le VIH ou la mortalité à quatre à huit semaines (efficacité : 36,00 % [IC95 : 8,56-63,44]), mais ces effets n'ont pas été maintenus à 18 mois. L'administration d'une association de ZDV et de 3TC chez la mère pendant le travail uniquement (PETRA 'C'), sans traitement chez le bébé, n'a pas réduit le risque d'infection par le VIH, ni à quatre à huit semaines, ni à 18 mois. Dans les populations non allaitantes, trois essais ont mis en évidence les résultats suivants : l'administration de ZDV chez la mère de 14 à 34 semaines de grossesse et pendant le travail, et chez le bébé pendant les six premières semaines suivant la naissance, a réduit de façon significative l'infection par le VIH chez le bébé à 18 mois (efficacité : 66,00 % [IC95 : 34,64-97,36]). L'administration de ZDV chez la mère à partir de 36 semaines de grossesse et pendant le travail, sans traitement chez le bébé (schéma thérapeutique "Thai-CDC"), a réduit de façon significative l'infection par le VIH à quatre à huit semaines (efficacité : 50,00 % [IC95 : 12,76-87,24]), mais pas à la naissance. L'administration de ZDV chez la mère à partir de 38 semaines de grossesse et pendant le travail, sans traitement chez le bébé, n'a eu aucune influence sur la transmission du VIH à six mois. Schémas thérapeutiques longs ou courts utilisant les mêmes antirétroviraux : un essai portant sur une population allaitante a mis en évidence les résultats suivants : aucune différence significative n'a été observée en termes de taux d'infection par le VIH à la naissance, à quatre à huit semaines, à trois à quatre mois, à six mois et à 12 mois en cas d'administration de ZDV chez la mère pendant le travail, et chez le bébé pendant les trois premiers jours suivant la naissance, comparée au traitement par ZDV chez la mère à partir de 36 semaines de grossesse et pendant le travail (schéma thérapeutique similaire au "Thai-CDC"). Trois essais portant sur des populations non allaitantes ont mis en évidence les résultats suivants : comparée au traitement par ZDV chez la mère à partir de 35 semaines de grossesse et pendant le travail, ainsi que chez le nouveau-né à partir de la naissance et jusqu'à l'âge de six semaines, l'administration de ZDV chez la mère à partir de 28 semaines de grossesse et pendant le travail, ainsi que chez le nouveau-né pendant les trois premiers jours suivant la naissance, a réduit de façon significative le taux d'infection par le VIH à six mois (efficacité : 45,00 % [IC95 : 1,88-,88,12]), mais aucune différence statistiquement significative n'a été observée en termes d'infection par le VIH à six mois, lorsque cette prophylaxie était comparée au même schéma thérapeutique par ZDV chez la mère, à partir de 28 semaines de grossesse, et pendant le travail associé à l'administration de ZDV chez le nouveau-né, de la naissance et jusqu'à l'âge de six semaines. L'administration de ZDV chez la mère à partir de 35 semaines de grossesse et pendant le travail, ainsi que chez le nouveau-né pendant les trois premiers jours suivant la naissance, a été considérée comme inefficace pour réduire les taux de transmission, et ce schéma thérapeutique a été arrêté. Aucune différence significative des taux d'infection par le VIH n'a été observée à la naissance, ni à trois à quatre mois en cas de traitement prénatal, et pendant l'accouchement par ZDV utilisé pendant une durée moyenne de 76 jours, comparé à l'administration prénatale, et pendant l'accouchement de ZDV pendant une durée moyenne de 28 jours ; aucun des deux groupes n'incluant de traitement chez le bébé. Dans un programme dans lequel les mères recevaient un traitement systématique par ZDV au cours du troisième trimestre de grossesse, et où les bébés recevaient un traitement par ZDV pendant une semaine, aucune différence significative n'a été observée en termes de taux d'infection par le VIH à la naissance et à six mois en cas d'administration d'une dose unique de névirapine (NVP) chez la mère pendant le travail, et chez le bébé peu après la naissance, par rapport à l'administration d'une dose unique de NVP uniquement chez la mère. Cependant, la réduction du risque d'infection par le VIH ou de mortalité à six mois était marginalement significative (efficacité : 45,00 % [IC95 : de -4,00 à 94,00]). Schémas thérapeutiques par antirétroviraux utilisant des médicaments et des durées de traitement différents : dans les populations allaitantes, trois essais ont mis en évidence les résultats suivants : comparée au traitement par ZDV chez la mère pendant le travail, et chez le bébé pendant une semaine après la naissance, l'administration d'une dose unique de NVP chez la mère, au début du travail, associée à une dose unique de NVP chez le bébé, immédiatement après la naissance (schéma thérapeutique "HIVNET 012"), a été associée à des taux d'infection par le VIH plus faibles à quatre à huit semaines (efficacité : 41,00 [IC95 : 11,60-70,40]), à trois à quatre mois (efficacité : 39,00 % [IC95 : 11,56-66,44]), à 12 mois (efficacité : 36,00 % [IC95 : 8,56-63,44]) et à 18 mois (efficacité : 39,00 % [IC95 : 13,52-64,48]). En outre, le schéma thérapeutique par NVP a réduit de façon significative le risque d'infection par le VIH ou de mortalité à quatre à huit semaines (efficacité : 42,00 % [IC95 : 14,56-69,44]), à trois à quatre mois (efficacité : 40,00 % [IC95 : 14,52-65,48]), à 12 mois (efficacité : 32,00 % [IC95 : 8,48-55,52]) et à 18 mois (efficacité : 33,00 % [IC95 : 9,48-56,52]). Aucune différence statistiquement significative n'a été observée en termes d'infection par le VIH à quatre à huit semaines, en cas d'association du schéma thérapeutique "HIVNET 012" à l'administration de ZDV chez le bébé pendant une semaine, comparé au schéma thérapeutique "HIVNET 012" seul. Comparée à l'administration d'une dose unique de NVP chez le bébé uniquement : l'administration d'une dose unique de NVP chez le bébé immédiatement après la naissance associée à un traitement par ZDV chez le bébé pendant une semaine, a entraîné une réduction significative du taux d'infection par le VIH à quatre à huit semaines (efficacité : 37,00 % [IC95 : 3,68-70,32]) uniquement. Cinq essais portant sur des populations non allaitantes ont mis en évidence les résultats suivants : dans une population de mères recevant un traitement « standard » par ARV pour l'infection par le VIH, aucune différence statistiquement significative n'a été observée en termes de taux d'infection par le VIH à la naissance et à quatre à huit semaines en cas d'administration d'une dose unique de NVP chez la mère pendant le travail associée à celle d'une dose unique de NVP chez le bébé immédiatement après la naissance (schéma thérapeutique "HIVNET 012"), comparée à un placebo. Par rapport au schéma thérapeutique "HIVNET 012", le schéma thérapeutique "Thai-CDC" n'a entraîné aucune différence significative en termes d'infection par le VIH à quatre à huit semaines. Aucune différence significative n'a été observée en termes de taux d'infection par le VIH à quatre à huit semaines et à trois à quatre mois, en cas d'administration d'une dose unique de NVP chez l'enfant immédiatement après la naissance, comparée à un traitement par ZDV chez le bébé pendant les six premières semaines suivant la naissance. Aucune différence significative n'a été observée en termes de taux d'infection par le VIH à quatre à huit semaines en cas d'association d'administration d'une association de ZDV et 3TC chez la mère pendant le travail et pendant une semaine après l'accouchement, ainsi que chez le nouveau-né pendant une semaine après la naissance (un traitement similaire au schéma thérapeutique PETRA "B"), comparée à l'administration de NVP chez la mère pendant le travail et immédiatement après l'accouchement et d'une dose unique de NVP à leur bébé immédiatement après la naissance (un traitement similaire au schéma thérapeutique "HIVNET 012"). Une évaluation portant sur l'administration de différents ARV chez la mère de 34 à 36 semaines de grossesse et pendant le travail associée au traitement de leur bébé par le même médicament pendant six semaines après la naissance, stavudine (d4T) contre ZDV, didanosine (ddl) contre ZDV et d4T associée à ddl contre ZDV, n'a mis en évidence aucune différence statistiquement importante en termes de taux d'infection par le VIH à la naissance, à quatre à huit semaines, à trois à quatre mois et à six mois. Effets indésirables : aucune différence significative en termes d'incidence d'évènements sévères ou mettant en danger la vie des patients n'a été observée dans les essais inclus dans cette analyse.

Conclusions des auteurs

Les traitements antirétroviraux courts sont efficaces pour réduire la transmission mère-enfant du VIH et ne sont associés à aucune préoccupation relative à leur innocuité à court terme. L'administration d'une association de ZDV et de 3TC chez la mère pendant la période prénatale, l'accouchement et après l'accouchement et chez l'enfant pendant une semaine après la naissance ou l'administration d'une dose unique de NVP chez la mère pendant le travail et chez le bébé immédiatement après la naissance pourraient être les stratégies les plus efficaces. Lorsqu'une femme infectée par le VIH se présente tardivement pour l'accouchement, une prophylaxie post-exposition consistant en l'administration d'une dose unique de NVP immédiatement après la naissance associée à un traitement par ZDV pendant les six premières semaines suivant la naissance est bénéfique. Les implications à long terme de l'émergence de mutations résistantes à la suite de l'utilisation de ces schémas thérapeutiques doivent faire l'objet de plus amples études.

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