Tratamiento antirretroviral para reducir el riesgo de transmisión vertical de la infección por VIH

Revisión Cochrane de Volmink J, Siegfried NL, Merwe L, Brocklehurst P

Este documento debería citarse como: Volmink J, Siegfried NL, Merwe L, Brocklehurst P. Tratamiento antiretroviral para reducir el riesgo de transmisión vertical de la infección por VIH. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, Número 4, artículo n.º: CD003510. DOI: 10.1002/14651858.CD003510.pub2.

RESUMEN

Título:

Tratamiento antirretroviral para reducir el riesgo de transmisión vertical de la infección por VIH

Antecedentes

Los medicamentos antirretrovirales (ARV) reducen la replicación viral y pueden reducir la transmisión vertical del VIH ya sea mediante la disminución de la carga viral plasmática en las embarazadas o mediante la profilaxis postexposición en los recién nacidos. En los países de ingresos altos, el tratamiento antirretroviral altamente activo (TARAA) redujo las tasas de transmisión vertical al 1% o 2% aproximadamente, pero el TARAA tiene una disponibilidad restringida en los países de ingresos bajos y medios. En estos países, se suministran diversos regímenes antirretrovirales más sencillos y menos costosos, a las embarazadas, a los recién nacidos o a ambos.

Objetivos

Determinar si los regímenes antirretrovirales tendientes a reducir el riesgo de transmisión vertical de la infección por VIH logran una reducción clínicamente útil del riesgo de transmisión, en qué medida lo logran y qué efectos tienen estas intervenciones sobre la morbimortalidad materna e infantil.

Estrategia de búsqueda

Se procuró identificar todos los estudios relevantes sin restricciones de idioma ni de estado de publicación mediante búsquedas en el Registro de Estudios del Grupo Cochrane de SIDA/VIH (Cochrane HIV/AIDS Review Group), la Biblioteca Cochrane, Medline, EMBASE y AIDSearch y en resúmenes de los congresos pertinentes. También se estableció contacto con las organizaciones de investigación y con expertos en el área para obtener estudios sin publicar y en curso. La estrategia de búsqueda de la revisión original se actualizó en 2006.

Criterios de selección

Estudios controlados aleatorizados sobre cualquier régimen antirretroviral destinado a reducir el riesgo de transmisión vertical de la infección por VIH comparado con el uso de placebo o ningún tratamiento.

Recolección y análisis de datos

Dos autores seleccionaron los estudios relevantes, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios clínicos en forma independiente. Para los resultados primarios, se utilizó el análisis de sobrevida para estimar la probabilidad de los neonatos de contraer la infección por VIH (la proporción observada) en varios puntos temporales específicos y se calculó la eficacia en un momento específico como la reducción relativa en la proporción de infectados. La eficacia, en un momento específico, se define como la fracción preventiva en el grupo expuesto comparado con el grupo de referencia, que es la reducción relativa de la proporción infectada: 1-(Re/Rf). Para los estudios en los que no se calculó la eficacia y, por consiguiente, los intervalos de confianza, se calcularon los intervalos de confianza aproximados para la eficacia mediante el uso de los métodos recomendados. Para el análisis de los resultados que no están basados en los análisis de sobrevida se presenta el riesgo relativo para cada resultado del estudio basado en el número de participantes aleatorizados. No se realizó ningún metanálisis dado que ningún estudio evaluó regímenes farmacológicos idénticos.

Resultados principales

Dieciocho estudios clínicos con 14,398 participantes, realizados en 16 países, cumplieron con los requisitos para su inclusión en la revisión. El primer estudio comenzó en abril de 1991 y evaluó la zidovudina (ZDV) contra placebo y, desde entonces, se modificó el tipo, la dosificación y la duración de los medicamentos que se compararon en cada estudio posterior. Antirretrovirales contra placebo. En poblaciones en período de lactancia, tres estudios hallaron que: la ZDV administrada a las madres entre las semanas 36 a 38 de gestación, durante el trabajo de parto y siete días después del parto redujo de forma significativa la infección por VIH a las 4 a 8 semanas (eficacia: 32.00%; IC 95%: 0.64 a 63.36), 3 a 4 meses (eficacia: 34.00%; IC 95%: 6.56 a 61.44), 6 meses (eficacia: 35.00%; IC 95%: 9.52 a 60.48), 12 meses (eficacia: 34.00%; IC 95%: 8.52 a 59.48) y 18 meses (eficacia: 30.00%; IC 95%: 2.56 a 57.44). La ZDV administrada a las madres con 36 semanas de gestación y durante el trabajo de parto redujo de forma significativa la infección por VIH a las 4 a 8 semanas (eficacia: 44.00%; IC 95%: 8.72 a 79.28) y 3 a 4 meses (eficacia: 37.00%; IC .95%: 3.68 a 70.32) pero no en el momento del nacimiento. La ZDV más lamivudina (3TC) administrada a las madres con 36 semanas de gestación, durante el trabajo de parto y siete días después del parto, y a los recién nacidos durante los primeros siete días de vida (PETRA "régimen A") redujo de forma significativa la infección por VIH (eficacia: 63.00%; IC 95%: 41.44 a 84.56) y una variable combinada de infección por VIH o muerte (eficacia: 61.00%; IC 95%: 41.40 a 80.60) a las 4 a 8 semanas, pero estos efectos no persistieron a los 18 meses. La ZDV más 3TC administrada a las madres desde el comienzo del trabajo de parto hasta siete días después del parto y a los recién nacidos durante los primeros siete días de vida (PETRA "régimen B") redujo de forma significativa la infección por VIH (eficacia: 42.00%; IC 95%: 12.60 a 71.40) y la infección por VIH o muerte a las 4 a 8 semanas (eficacia: 36.00%; IC 95%: 8.56 a 63.44) pero los efectos no persistieron a los 18 meses. La ZDV más 3TC administrada a las madres sólo durante el trabajo de parto (PETRA "régimen C") sin ningún tratamiento para los recién nacidos no redujo el riesgo de infección por VIH a las 4 a 8 semanas ni a los 18 meses. En poblaciones que no se encontraban en período de lactancia, tres estudios hallaron que: la ZDV administrada a las madres entre las semanas 14 a 34 de gestación y durante el trabajo de parto, y a los recién nacidos durante las primeras seis semanas de vida redujo de forma significativa la infección por VIH en los recién nacidos a los 18 meses (eficacia: 66.00%; IC 95%: 34.64 a 97.36). La ZDV administrada a las madres con 36 semanas de gestación y durante el trabajo de parto, sin ningún tratamiento para los recién nacidos ("régimen Thai-CDC") redujo de forma significativa la infección por VIH a las 4 a 8 semanas (eficacia: 50.00%; IC 95%: 12.76 a 87.24) pero no en el momento del nacimiento. La ZDV administrada a las madres con 38 semanas de gestación y durante el trabajo de parto, sin ningún tratamiento para los recién nacidos no influyó en la transmisión del VIH a los seis meses. Régimen prolongado contra régimen corto con los mismos antirretrovirales. Un estudio en una población en período de lactancia halló que: la ZDV administrada a las madres durante el trabajo de parto y a los recién nacidos durante los primeros tres días de vida, en comparación con la ZDV administrada a las madres con 36 semanas de gestación y durante el trabajo de parto (similar al "Thai-CDC"), dio como resultado tasas de infección por VIH que no difirieron de forma significativa entre el momento del nacimiento, las 4 a 8 semanas, los 3 a 4 meses, los 6 meses y los 12 meses. En poblaciones que no se encontraban en período de lactancia, tres estudios hallaron que: la ZDV administrada a las madres con 28 semanas de gestación, durante el trabajo de parto y a los neonatos durante los primeros tres días después del nacimiento, en comparación con la ZDV administrada a las madres desde la semana 35 de gestación hasta el parto, y a los neonatos desde el nacimiento hasta las seis semanas, redujo de forma significativa la tasa de infección por VIH a los seis meses (eficacia: 45.00%; IC 95%: 1.88 a 88.12) pero en comparación con el mismo régimen de ZDV administrado a las madres desde la semana 28 de gestación hasta el parto, y a los neonatos desde el nacimiento hasta las seis semanas no produjo una diferencia estadísticamente significativa en la infección por VIH a los seis meses. La ZDV administrada a las madres con 35 semanas de gestación, durante el trabajo de parto, y a los neonatos durante los primeros tres días después del nacimiento se consideró ineficaz para reducir las tasas de transmisión, por lo este régimen se interrumpió. Un ciclo prenatal/intraparto de ZDV usado durante una mediana de 76 días, comparado con un régimen de ZDV prenatal/intraparto usado durante una mediana de 28 días, sin ningún tratamiento para los recién nacidos en cualquiera de los grupos, no dio como resultado tasas de infección por VIH significativamente diferentes entre el momento del nacimiento y los 3 a 4 meses. En un programa en el que las madres recibieron de forma sistemática ZDV en el tercer trimestre de embarazo y los recién nacidos recibieron un tratamiento de una semana con ZDV, una dosis única de nevirapina (NVP) administrada a las madres en trabajo de parto y a los recién nacidos poco después del nacimiento, en comparación con una dosis única de NVP administrada solo a las madres, únicamente produjo tasas de infección por VIH que no fueron significativamente diferentes entre el momento del nacimiento y a los seis meses. Sin embargo, la reducción del riesgo de infección por VIH o muerte a los seis meses tuvo significación marginal (eficacia: 45.00%; IC 95%: -4.00 a 94.00). Regímenes antirretrovirales que utilizan diferentes medicamentos y duraciones del tratamiento. En poblaciones en período de lactancia, tres estudios hallaron que: una dosis única de NVP administrada a las madres al comienzo del trabajo de parto más una dosis única de NVP administrada a los recién nacidos inmediatamente después del nacimiento (régimen "HIVNET 012"), comparado con ZDV administrada a las madres durante el trabajo de parto y a los recién nacidos durante una semana después del nacimiento, produjo tasas de infección por VIH más bajas a las 4 a 8 semanas (eficacia: 41.00%; IC 95%: 11.60 a 70.40), 3 a 4 meses (eficacia: 39.00%; IC 95%: 11.56 a 66.44), 12 meses (eficacia: 36.00%; IC 95%: 8.56 a 63.44) y 18 meses (eficacia: 39.00%; IC 95%: 13.52 a 64.48). Además, el régimen de NVP redujo el riesgo de infección por VIH o muerte de forma significativa a las 4 a 8 semanas (eficacia: 42.00%; IC 95%: 14.56 a 69.44), 3 a 4 meses (eficacia: 40.00%; IC 95%: 14.52 a 65.48), 12 meses (eficacia: 32.00%; IC 95%: 8.48 a 55.52) y 18 meses (eficacia: 33.00%; IC 95%: 9.48 a 56.52). El "régimen HIVNET 012" más ZDV administrado a los recién nacidos durante una semana después del nacimiento, comparado con el "régimen HIVNET 012" solo, no produjo una diferencia estadísticamente significativa en la infección por VIH a las 4 a 8 semanas. Una dosis única de NVP administrada a los recién nacidos inmediatamente después del nacimiento más ZDV administrada a los recién nacidos durante una semana después del nacimiento, comparado con solo una dosis única de NVP administrada a los recién nacidos, redujo de forma significativa la tasa de infección por VIH a las 4 a 8 semanas (eficacia: 37.00%; IC 95%: 3.68 a 70.32). Cinco estudios en poblaciones que no se encontraban en período de lactancia, hallaron que: en una población en la que las madres recibieron el tratamiento ARV "estándar" para la infección por VIH, una dosis única de NVP administrada a las madres en trabajo de parto más una dosis única de NVP administrada a los recién nacidos inmediatamente después del nacimiento ("régimen HIVNET 012"), en comparación con placebo, no produjo una diferencia estadísticamente significativa en las tasas de infección por VIH en el momento del nacimiento ni a las 4 a 8 semanas. El "régimen Thai CDC" en comparación con el "régimen HIVNET 012" no produjo a una diferencia significativa en la infección por VIH a las 4 a 8 semanas. Una dosis única de NVP administrada a los recién nacidos inmediatamente después del nacimiento, comparada con ZDV administrada a los recién nacidos durante las primeras seis semanas de vida, no produjo una diferencia significativa en las tasas de infección por VIH a las 4 a 8 semanas ni 3 a 4 meses. La ZDV más 3TC administrados a las madres en trabajo de parto y durante una semana después del parto y a los recién nacidos durante una semana después del nacimiento (similar al "régimen PETRA B"), en comparación con NVP administrada a las madres en trabajo de parto e inmediatamente después del parto más una dosis única de NVP administrada a los recién nacidos inmediatamente después del nacimiento (similar al "régimen HIVNET 012"), no produjo una diferencia significativa en la tasa de infección por VIH a las 4 a 8 semanas. Una evaluación de diversos medicamentos ARV administrados a las madres entre las semanas 34 a 36 de gestación y durante el trabajo de parto con la administración de los mismos fármacos a los recién nacidos durante seis semanas después del nacimiento: estavudina (d4T) contra ZDV, didanosina (ddI) versus ZDV y d4T más ddI contra ZDV no dio como resultado diferencias estadísticamente importantes en las tasas de infección por VIH en el momento del nacimiento, a las 4 a 8 semanas, a los 3 a 4 meses ni a los 6 meses. Efectos adversos. La incidencia de eventos graves o potencialmente fatales no fue significativamente diferente en ninguno de los estudios incluidos en esta revisión.

Conclusiones de los autores

Los tratamientos cortos con antirretrovirales son efectivos para reducir la transmisión vertical del VIH y no se asocian con ninguna cuestión de seguridad a corto plazo. Una combinación de ZDV y 3TC administrada a las madres en los períodos prenatales, intraparto y postparto y a los recién nacidos durante una semana después del nacimiento o una dosis única de NVP administrada a las madres en trabajo de parto y a los recién nacidos inmediatamente después del nacimiento puede ser sumamente efectiva. Cuando las mujeres con infección por VIH se presentan tarde para el parto, la profilaxis postexposición con una dosis única de NVP inmediatamente después del nacimiento más ZDV durante las primeras seis semanas de vida es beneficiosa. Las implicaciones a largo plazo de la aparición de mutaciones resistentes después del uso de estos regímenes requieren estudios adicionales.

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