مضادات الفيروسات القهقرية لإنقاص اختطار انتقال عدوى فيروس العوز المناعي البشري من الأم إلى الطفل

مراجعة كوكرين كتبها Volmink J, Siegfried NL, Merwe L, Brocklehurst P

يجب أن يقتبس هذا السجل كـ: Volmink J, Siegfried NL, Merwe L, Brocklehurst P. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003510. DOI: 10.1002/14651858.CD003510.pub2.

الملخص

العنوان

مضادات الفيروسات القهقرية لإنقاص اختطار انتقال عدوى فيروس العوز المناعي البشري من الأم إلى الطفل

الخلفية

تنقص الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية تنسخ الفيروسات ويمكن أن تنقص انتقال عدوى فيروس العوز المناعي البشري من الأم إلى الطفل إما عن طريق إنقاص الحمل الفيروسي في بلازما الحوامل أو عبر الاتقاء التالي للتعرض بين ولدانهن. في البلدان الغنية، أنقصت المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية عالية الفعالية (HAART) معدلات الانتقال العمودي إلى ما يقارب 1-2% ، ولكن HAART ليست متوافرة على نطاق واسع بعد في البلدان منخفضة و متوسطة الدخل. في هذه البلدان قدمت العديد من نظم مضادات فيروسات قهقرية، أبسط وأقل تكلفة إلى الحوامل أو ولدانهن أو لكليهما.

الأهداف

تحديد فيما إذا كان، وإلى أي مدى، تحقق نظم مضادات الفيروسات القهقرية الهادفة إلى إنقاص اختطار انتقال عدوى فيروس العوز المناعي البشري من الأم إلى الطفل، انخفاضاً في اختطار الانتقال مفيداً من الناحية السريرية ، وما هي تأثيرات هذه التدخلات على مراضة ووفيات الأمهات والرضع.

استراتيجية البحث

سعينا إلى تحديد جميع الدراسات ذات الصلة بصرف النظر عن اللغة أو حالة النشر، عن طريق البحث في سجل تجارب مجموعة كوكرين لفيروس عوز المناعة البشري/الإيدز، ومكتبة كورين، وEMBASE وAIDSearch و ملخصات المؤتمرات ذات الصلة. كذلك اتصلنا بمنظمات البحوث و بالخبراء في هذا الميدان بحثاً عن تجارب غير منشورة و عن دراسات جارية. حدثت استراتيجية البحث الأصلية عام 2006.

معايير الانتقاء

التجارب المعشاة ذات الشواهد حول أي نظام مضادات فيروسات قهقرية يهدف إلى إنقاص اختطار انتقال عدوى فيروس العوز المناعي البشري من الأم إلى الطفل مقارنة مع الغفل أو عدم العلاج.

جمع وتحليل المعطيات

قام اثنان من مؤلفي المراجعة بشكل مستقل بانتقاء الدراسات ذات الصلة، واستخراج المعطيات وتقييم جودة التجربة. استخدمنا من أجل النتائج الأولية، تحليل البقيا لتقدير احتمال أن يكون الرضع مصابين بعدوى فيروس عوز المناعة البشري(النسبة المراقبة) عند نقاط زمنية محددة وحسبنا النجاعة في زمن محدد كانخفاض نسبي في نسبة المصابين بالعدوى. تعرف النجاعة، عند زمن محدد، على أنها الجزء الوقائي في المجموعة المعرضة مقارنة مع المجموعة المرجعية، وهي الانخفاض النسبي في نسبة المصابين بالعدوى: ‎‏-1(Re/Rf). قمنا، في الدراسات التي لم تحسب بها النجاعة وبالتالي فواصل الثقة، بحساب فواصل الثقة التقريبية بالنسبة للنجاعة باستخدام طرق موصى بها. ومن أجل تحليل النتائج غير المبنية على تحاليل البقيا، نعرض الاختطار النسبي لكل نتيجة للتجربة بناء على الرقم الذي تمت تعشيته. لم يجر تحليل تلوي، لأنه لم تقيم أي دراسة نظم أدوية متطابقة.

النتائج الرئيسية

كانت ثماني عشر تجربة شملت 14398 مشاركا، أجريت في 16 بلداً، مؤهلة للاشتمال في المراجعة. بدأت التجربة الأولى في نيسان/أبريل 1991 وقيمت الزيدوفودين (ZDV) مقابل الغفل، وعدل منذ ذلك الوقت، نوع، وجرعة الأدوية المقارنة في كل تجربة تالية. مضادات الفيروسات القهقرية مقابل الغفل وجدت ثلاث تجارب، في مجموعات الإرضاع من الثدي أن: الزيدوفودين المعطى للأمهات من الأسبوع 36-38 من الحمل، وأثناء المخاض و لمدة 7 أيام بعد الولادة خفض عدوى فيروس عوز المناعة البشري عند الأسابيع 4-8 (نجاعة 32.00%؛ فاصل ثقة 95% 0.64 إلى 63.36)، وعند 3-4 أشهر( نجاعة 34.00% ؛ فاصل ثقة 95% 6.56 إلى 61.44)، وعند 6 أشهر( نجاعة 35.00% ؛ فاصل ثقة 95% 9.52 إلى 60.48)، وعند 12 شهراً ( نجاعة 34.00% ؛ فاصل ثقة 95% 8.52 إلى 59.48)، وعند 18 شهراً ( نجاعة 30.00% ؛ فاصل ثقة 95% 2.56 إلى 57.44). الزيدوفودين المعطى للأمهات منذ الأسبوع 36 من الحمل وأثناء المخاض، خفض بشكل يعتد به عدوى فيروس عوز المناعة البشري عند 4-8 أسابيع (نجاعة 44.00% ؛ فاصل ثقة 95% 8.72 إلى 79.28) وعند 3 إلى 4 أشهر(نجاعة 37.00% ؛ فاصل ثقة 95% 3.68 إلى70.32) ولكن ليس عند الولادة. الزيدوفودين زائد اللاميفودين (‎‏TC‏‎3) المعطى للأمهات عند الأسبوع 36 من الحمل، وأثناء المخاض و لمدة 7 أيام بعد الولادة و للرضع للأيام السبعة الأولى من الحياة ( PETRA 'regimen A) أنقص عدوى فيروس عوز المناعة البشري بشكل يعتد به (نجاعة 63.00% ؛فاصل ثقة 95% 41.44 إلى 84.56) وأنقص بشكل يعتد به، النتيجة المشتركة عدوى فيروس عوز المناعة البشري أو الوفاة (نجاعة 61.00%؛ فاصل ثقة 95% 41.40 إلى 80.60) عند الأسابيع 4-8 ، ولكن هذه التأثيرات لم تستمر عند 18 شهراً. الزيدوفودين زائد اللاميفودين (TC‏‎3) المعطى للأمهات من بداية المخاض و لمدة 7 أيام بعد الولادة و للرضع للأيام السبعة الأولى من الحياة ( PETRA 'regimen A) أنقص عدوى فيروس عوز المناعة البشري بشكل يعتد به (نجاعة 42.00% ؛فاصل ثقة 95% 12.60 إلى 71.40) وأنقص بشكل يعتد به عدوى فيروس عوز المناعة البشري أو الوفاة عند الأسابيع 4-8 (نجاعة 36.00%؛ فاصل ثقة 95% 8.56 إلى 63.44) ولكن هذه التأثيرات لم تستمر عند 18 شهراً. الزيدوفودين زائد اللاميفودين TC‏‎3 المعطى للأمهات أثناء المخاض فقط (PETRA 'regimen C') دون معالجة الأطفال، لم ينقص اختطار عدوى فيروس عوز المناعة البشري لا عند الأسابيع 4-8 ولا عند 18 شهراً. وجدت ثلاث تجارب، في مجموعات عدم الإرضاع من الثدي أن: الزيدوفودين المعطى للأمهات من الأسابيع 14-34 من الحمل وأثناء المخاض و وللرضع للأسابيع الستة الأولى من الحياة، أنقص بشكل يعتد به عدوى فيروس عوز المناعة البشري بين الرضع عند 18 شهراً (نجاعة 66.00 ؛ فاصل ثقة 95% 34.64 إلى 97.36). الزيدوفودين المعطى للأمهات منذ الأسبوع 36 من الحمل وأثناء المخاض دون معالجة الرضع('Thai-CDC regimen') خفض بشكل يعتد به عدوى فيروس عوز المناعة البشري عند 4-8 أسابيع (نجاعة 50.00% ؛ فاصل ثقة 95% 12.76 إلى 87.24) ولكن ليس عند الولادة. الزيدوفودين المعطى للأمهات منذ الأسبوع 38 من الحمل وأثناء المخاض دون معالجة الرضع لم يؤثر على انتقال فيروس عوز المناعة البشري عند 6 أشهر. النظم الأطول مقابل النظم الأقصر التي تستخدم مضادات الفيروسات القهقرية ذاتها وجدت تجربة واحدة في مجموعة إرضاع من الثدي أن: الزيدوفودين المعطى للأمهات أئناء المخاض و للرضع للأيام الثلاثة الأولى من الحياة مقارنة مع الزيدوفودين المعطى للأمهات من الأسبوع 36 وأثناء المخاض (مشابه لـ 'Thai-CDC') نتج عنه معدلات عدوى فيروس عوز المناعة البشري غير مختلفة بشكل يعتد به عند الولادة، وعند 4-8 أسابيع، و3 إلى 4 أشهر، وعند 6 أشهر و12 شهراً. وجدت ثلاث تجارب، في مجموعات عدم الإرضاع من الثدي أن: الزيدوفودين المعطى للأمهات منذ الأسبوع 28 من الحمل و أئناء المخاض و للرضع للأيام الثلاثة الأولى بعد الولادة مقارنة مع الزيدوفودين المعطى للأمهات منذ الأسبوع 35 من الحمل و أئناء المخاض و للرضع منذ الولادة وحتى 6 أسابيع أنقص بشكل يعتد به معدلات عدوى فيروس عوز المناعة البشري عند 6 أشهر (نجاعة45.00%؛ فاصل ثقة 95% 1.88 إلى 88.12) ولكن مقارنة مع نفس النظام، الزيدوفودين المعطى للأمهات منذ الأسبوع 28 من الحمل و أئناء المخاض و للرضع منذ الولادة وحتى 6 أسابيع لم ينتج عنه فرق يعتد به في عدوى فيروس عوز المناعة البشري عند 6 أشهر. اعتبر الزيدوفودين المعطى للأمهات منذ الأسبوع 35 من الحمل و أئناء المخاض و للرضع في الأيام الثلاثة الأولى بعد الولادة، غير فعال في إنقاص معدلات الانتقال وتم إيقاف هذا النظام. لم ينتج عن مقرر علاج سابق للولادة وأثناء الولادة بالزيدوفودين المستخدم لفترة وسيطها 76 يوماً مقارنة مع نظام علاج سابق للولادة وأثناء الولادة بالزيدوفودين المستخدم لفترة وسيطها 28 يوماً، دون معالجة للرضع في أي من المجموعتين، معدلات عدوى بفيروس عوز المناعة البشري مختلفة بشكل يعتد به عند الولادة و عند 3-4 أشهر. وفي برنامج كانت الأمهات تتلقى بشكل روتيني الزيدوفودين في الأثلوث الثالث من الحمل و كان الرضع يتلقون معالجة بالزيدوفودين لمدة أسبوع، نتج عن إعطاء جرعة وحيدة من النيفيرابين للأمهات أثناء المخاض وللرضع بعد الولادة بوقت قصير، مقارنة مع إعطاء جرعة وحيدة من النيفيرابين للأمهات فقط، معدلات عدوى بفيروس عوز المناعة البشري غير مختلفة بشكل يعتد به عند الولادة وعند 6 أشهر. مع ذلك، كان انخفاض اختطار عدوى فيروس عوز المناعة البشري أو الوفاة عند 6 أشهر يعتد به بشكل هامشي (نجاعة 45.00% ؛ فاصل ثقة 95% -4.00 إلى 94.00). نظم مضادات الفيروسات القهقرية باستخدام أدوية وفترات زمنية مختلفة وجدت ثلاث تجارب، في مجموعات إرضاع من الثدي أن: نتج عن إعطاء جرعة وحيدة من نيفيرابين للأمهات عند بدء المخاض بالإضافة إلى جرعة وحيدة للرضع بعد الولادة مباشرة ('HIVNET 012 regimen') مقارنة مع الزيدوفودين المعطى للأمهات أثناء المخاض و للرضع لمدة أسبوع بعد الولادة، معدلات عدوى بفيروس عوز المناعة البشري أقل عند الأسابيع 4-8 (نجاعة 42.00% ؛ فاصل ثقة 95% 11.60 إلى 70،40)، و 3-4 أشهر (نجاعة 39.00% ؛ فاصل ثقة 95% 11.56 إلى 66.44)، و 12 شهراً (نجاعة 36.00% ؛ فاصل ثقة 95% 8.56 إلى 63.44)، و18 شهراً (نجاعة 39.00% ؛ فاصل ثقة 95% 13.52 إلى 64.48). بالإضافة إلى ذلك، أنقص نظام نيفيرابين بشكل يعتد به اختطار عدوى فيروس عوز المناعة البشري أو الوفاة عند 4-8 أسابيع (نجاعة 42.00% ؛ فاصل ثقة 95% 14.56 إلى 69.44)، وعند 3 إلى 4 أشهر (نجاعة 40.00% ؛ فاصل ثقة 95% 14.52 إلى 65.48)، و 12 شهراً (نجاعة 32.00% ؛ فاصل ثقة 95% 8.48 إلى 55.52) و 18 شهراً ( نجاعة 33.00% ؛ فاصل ثقة 95% 9.48 إلى 56.52). لم ينتج عن'HIVNET 012 regimen' بالإضافة إلى الزيدوفودين المعطى للرضع لمدة أسبوع بعد الولادة، مقارنة مع 'HIVNET 012 regimen' بمفرده، فرق يعتد به إحصائياً في عدوى فيروس عوز المناعة البشري عند 4 إلى 8 أسابيع. أنقصت جرعة وحيدة من النيفيرابين المعطى للرضع بعد الولادة مباشرة بالإضافة إلى الزيدوفودين المعطى للرضع لمدة أسبوع بعد الولادة، مقارنة مع جرعة وحيدة من النيفيرابين ، تعطى للرضع فقط، معدلات عدوى فيروس عوز المناعة البشري بشكل يعتد به عند 4 إلى 8 أسابيع (نجاعة 37.00% ؛ فاصل ثقة 95% 3.68 إلى 70.32). وجدت خمس تجارب، في مجموعات عدم الإرضاع من الثدي أن: في جمهرة كانت الأمهات تتلقى مضادات فيروسات قهقرية "معيارية" لعدوى فيروس عوز المناعة البشري، لم ينتج عن إعطاء جرعة وحيدة من النيفيرابين للأمهات أثناء المخاض بالإضافة إلى جرعة وحيدة من نيفيرابين للرضع بعد الولادة مباشرة ('HIVNET 012 regimen') مقارنة مع الغفل، فرق يعتد به إحصائياً في معدلات عدوى فيروس عوز المناعة البشري عند الولادة و عند 4-8 أسابيع. لم ينتج عن 'Thai CDC regimen' مقارنة مع 'HIVNET 012 regimen' فرق يعتد به في عدوى فيروس عوز المناعة البشري عند 4 إلى 8 أسابيع. لم ينتج عن جرعة وحيدة من النيفيرابين المعطى للرضع بعد الولادة مباشرة مقارنة مع الزيدوفودين المعطى للرضع للأسابيع 6 الأولى من الحياة، فرق يعتد به في معدلات عدوى فيروس عوز المناعة البشري عند 4 إلى 8 أسابيع وعند 3 إلى 4 أشهر. لم ينتج عن إعطاء الزيدوفودين بالإضافة إلى ‏3TC للأمهات أثناء المخاض ولمدة أسبوع بعد الوضع وللرضع لمدة أسبوع بعد الولادة (مشابه لـ 'PETRA regimen B') مقارنة مع إعطاء النيفيرابين للأمهات أثناء المخاض وبعد الوضع مباشرة بالإضافة إلى جرعة وحيدة من النيفيرابين للرضع بعد الولادة مباشرة (مشابه لـ 'HIVNET 012 regimen') فرق يعتد به في معدلات عدوى فيروس عوز المناعة البشري عند 4 إلى 8 أسابيع. تقييم لعدد متنوع من الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية تعطى للأمهات من الأسابيع 34 إلى 36 وأثناء المخاض مع إعطاء الأدوية ذاتها للرضع لمدة 6 أسابيع بعد الولادة: ستافودين(d4T) مقارنة مع زيدوفودين، و ديدانوسين (ddI) مقارنة مع زيدوفودين و ستافودين بالإضافة إلى ديدانوسين مقابل زيدوفودين ، لم ينتج عنها فروق مهمة في معدلات عدوى فيروس عوز المناعة البشري عند الولادة، وعند 4 إلى 8 أسابيع، وعند 3-4 أشهر و عند 6 أشهر. الآثار الضائرة لم يكن وقوع الحوادث الجدية أو المهددة للحياة، مختلفاً بشكل يعتد به في أي من التجارب المشمولة في هذه المراجعة.

استنتاجات المؤلفين

إن المقررات القصيرة لمضادات الفيروسات القهقرية فعالة في إنقاص انتقال فيروس عوز المناعة البشري من الأم للطفل، ولا ترتبط بأي قلق حول المأمونية على المدى القصير. قد تكون مشاركة الزيدوفودين مع ‏3TC المعطاة للأمهات في الفترة السابقة للولادة، وأثناء الوضع، وفي فترة ما بعد الوضع و للرضع لمدة أسبوع بعد الوضع أو إعطاء جرعة وحيدة من النيفيرابين للأمهات أثناء المخاض و للرضع بعد الولادة مباشرة، هي الأكثر فعالية. وحيث تحضر الأمهات المصابات بعدوى فيروس عوز المناعة البشري متأخرات من أجل الولادة، فإن الاتقاء التالي للتعرض بجرعة وحيدة من النيفيرابين بعد الولادة مباشرة بالإضافة إلى الزيدوفودين للأسابيع الستة الأولى من الحياة،هو أمر مفيد. تتطلب المقتضيات على المدى البعيد المتمثلة بنشوء طفرات مقاومة تالية لاستخدام هذه النظم المزيد من الدراسة.

شارك