Circoncision masculine dans la prévention de la contamination hétérosexuelle par le VIH chez l'homme

Analyse documentaire Cochrane par Siegfried N, Muller M, Deeks JJ, Volmink J

Ce document doit être cité comme suit: Siegfried N, Muller M, Deeks JJ, Volmink J. Male circumcision for prevention of heterosexual acquisition of HIV in men. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD003362. DOI: 10.1002/14651858.CD003362.pub2

RÉSUMÉ

Titre

Circoncision masculine dans la prévention de la contamination hétérosexuelle par le VIH chez l'homme

Contexte

On entend par circoncision masculine l'ablation totale ou partielle du prépuce. Elle peut être pratiquée dans le cadre d'un rituel religieux, d'un rituel traditionnel de passage vers l'âge adulte ou en tant que procédure médicale. Depuis les années 80, plus de trente études observationnelles ont suggéré que la circoncision masculine aurait un effet protecteur contre la contamination par le VIH chez les hommes hétérosexuels. En 2002, trois essais comparatifs randomisés ayant pour objectif d'évaluer l'efficacité de la circoncision masculine dans la prévention de la contamination par le VIH ont débuté en Afrique. Cette analyse documentaire évalue les résultats de ces essais qui analysaient l'efficacité et l'innocuité de la circoncision masculine dans la prévention de la contamination par le VIH chez les hommes hétérosexuels.

Objectifs

Évaluer les preuves de l'effet dû; à l'intervention de la circoncision masculine dans la prévention de la contamination par le VIH-1 et le VIH-2 chez l'homme au cours d'un rapport hétérosexuel.

Stratégie de recherche

Nous avons élaboré une stratégie de recherche exhaustive en vue d'identifier toutes les études pertinentes, sans restriction de langue et indépendamment de l'état de publication (études publiées ou non, sous presse et en cours). Notre recherche, menée en juin 2007, a porté sur les revues et les bases de données d'essais cliniques électroniques suivantes: MEDLINE, EMBASE et CENTRAL. Les bases de données électroniques de conférence NLM Gateway et AIDSearch, ainsi que les registres des essais ClinicalTrials.gov et Current Controlled Trials ont également fait l'objet d'une recherche. Nous avons contacté des chercheurs et les organisations pertinentes et vérifié les listes bibliographiques de toutes les études incluses.

Critères de sélection

Essais comparatifs randomisés comparant la circoncision masculine contre l'absence de circoncision chez les hommes hétérosexuels séronégatifs au VIH, et ayant l'incidence du VIH comme résultat principal.

Collecte et analyse des données

Deux auteurs ont indépendamment évalué si les études remplissaient les conditions d'inclusion, extrait les données et noté la qualité méthodologique. Un troisième auteur a vérifié l'extraction des données et la qualité méthodologique afin de résoudre les différends soulevés. Les données ont été considérées cliniquement homogènes. Des méta-analyses et des analyses de sensibilités ont été réalisées.

Principaux résultats

Trois ECR de grande taille portant sur des hommes issus de la population générale ont été menés entre 2002 et 2006 en Afrique du Sud (n = 3274), en Ouganda (n = 4996) et au Kenya (n = 2784). Tous ont été arrêtés prématurément suite à des analyses intermédiaires montrant des résultats significatifs. Nous avons combiné les estimations de survie issues des trois essais à 12, 21 et 24 mois dans une méta-analyse grâce aux analyses de cas basées sur le modèle à effets aléatoires. Le risque relatif d'incidence (RRI) résultant était de 0,50 à 12 mois avec un intervalle de confiance à 95% (IC95) de 0,34 à 0,72, et de 0,46 à 21 et 24 mois (IC95: 0,34-0,62). Ces RRI peuvent être interprétés comme une réduction du risque relatif de contamination par le VIH de 50% à 12 mois et de 54% à 21 ou 24 mois suite à une circoncision. L'hétérogénéité statistiques des résultats des essais était faible (X2 = 0,60; ddl = 2; p = 0,74 et X2 = 0,31; ddl = 2; p = 0,86), avec le degré d'hétérogénéité mesuré par le I2 de 0% dans les deux analyses. Nous avons étudié la sensibilité des RRI calculés et réalisé des méta-analyses des RRI signalés, des RRI par protocole signalés et de l'analyse complète de l'intention de traiter. Les résultats obtenus ne différaient pas sensiblement de la méta-analyse de cas disponible, la circoncision montrant des effets protecteurs significatifs dans toutes les analyses. Nous avons réalisé une méta-analyse des résultats secondaires relatifs au comportement sexuel dans les essais kenyan et ougandais et n'avons observé aucune différence significative entre les hommes circoncis et les hommes non circoncis. Dans l'essai sud-africain, le nombre moyen de rapports sexuels lors de la consultation à 12 mois était de 5,9 dans le groupe de la circoncision contre 5 dans le groupe témoin, soit une différence statistiquement significative (p < 0,001). Cette différence restait statistiquement significative lors de la consultation à 21 mois (7,5 contre 6,4; p = 0,0015). Aucune autre différence significative n'a été observée. L'incidence des effets indésirables associés à l'intervention chirurgicale de la circoncision était faible dans les trois essais. L'analyse relative à la qualité méthodologique variait entre les trois essais. Toutefois, au vu de l'importance des échantillons, de l'égale répartition, au départ, des facteurs de confusion potentiels entre les groupes dans les trois essais et de l'utilisation de règles statistiques d'arrêt précoce appropriées, le risque de biais significatifs susceptibles d'affecter les résultats des essais a été jugé faible à modéré.

Conclusions des auteurs

Il existe des preuves solides montrant que la circoncision masculine réduit de 38 à 66% la contamination par le VIH chez les hommes hétérosexuels sur 24 mois. L'incidence des effets indésirables est très faible, ce qui indique que lorsqu'elle est pratiquée dans ces conditions, la circoncision masculine est une procédure sans risque. Ajouter la circoncision masculine aux directives actuelles en matière de prévention du VIH est justifié et de plus amples recherches visant à évaluer la faisabilité, le bien-fondé et le rapport coû;t-efficacité de la mise en oeuvre de cette procédure au niveau local sont nécessaires.

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