Circuncisión masculina para la prevención de la adquisición del VIH en hombres heterosexuales

Revisión Cochrane por Siegfried N, Muller M, Deeks JJ, Volmink J

Este documento debería citarse como: Siegfried N, Muller M, Deeks JJ, Volmink J. Circuncisión masculina para la prevención de la adquisición del VIH en hombres heterosexuales. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2009, Número 2. Art. n.º: CD003362. DOI: 10.1002/14651858.CD003362.pub2

RESUMEN

Título

Circuncisión masculina para la prevención de la adquisición del VIH en hombres heterosexuales

Antecedentes

Se define a la circuncisión en el hombre como la extirpación total o parcial del prepucio del pene, que puede practicarse como parte de un ritual religioso, como procedimiento médico, o bien, como parte de un ritual tradicional que se lleva a cabo como iniciación a la virilidad. Desde los años ochenta, más de 30 estudios observacionales han sugerido un efecto protector de la circuncisión masculina en la adquisición del VIH en hombres heterosexuales. En 2002, se iniciaron en África tres estudios clínicos controlados aleatorizados para evaluar la eficacia de la circuncisión masculina para la prevención de la adquisición del VIH en hombres. Esta revisión evalúa los resultados de estos estudios clínicos, que analizaron la efectividad y la seguridad de la circuncisión masculina para prevenir la adquisición del VIH en hombres heterosexuales.

Objetivos

Evaluar la evidencia del efecto de la intervención de la circuncisión masculina para prevenir la adquisición del VIH-1 y VIH-2 en el hombre a través de relaciones sexuales heterosexuales.

Estrategia de búsqueda

Se formuló una estrategia de búsqueda exhaustiva para intentar identificar a todos los estudios pertinentes independientemente del idioma o el estado de publicación (publicado, sin publicar, en proceso de publicación y en curso). En junio de 2007, se investigaron las siguientes bases de datos electrónicas de revistas científicas y estudios clínicos: MEDLINE, EMBASE y CENTRAL. También se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas de conferencias NLM Gateway y AIDSearch y en los registros de estudios clínicos ClinicalTrials.gov y Current Controlled Trials. Se estableció contacto con investigadores y organizaciones pertinentes y se revisaron las listas de referencias de todos los estudios incluidos.

Criterios de selección

Estudios clínicos controlados aleatorizados que compararan la circuncisión masculina versus no circuncisión en hombres heterosexuales VIH-negativos y que tuvieran como resultado primario la incidencia del VIH.

Recolección y análisis de datos

Dos autores de la revisión evaluaron la elegibilidad de los estudios, extrajeron los datos y calificaron la calidad metodológica de forma independiente. Un tercer autor revisó la extracción de datos y la calidad metodológica, y resolvió las discrepancias observadas. Se consideró que los datos eran clínicamente homogéneos y se realizaron metanálisis y análisis de sensibilidad.

Resultados principales

Entre 2002 y 2006, se llevaron a cabo tres estudios clínicos controlados aleatorizados de gran tamaño que evaluaron hombres de la población general, en Sudáfrica (n = 3274), Uganda (n = 4996) y Kenia (n = 2784). Los tres fueron interrumpidos de manera prematura debido a hallazgos significativos en los análisis intermedios. Se combinaron en un metanálisis los cálculos de sobrevida correspondientes a los tres estudios clínicos a los 12 meses y también a los 21 o 24 meses mediante el uso del modelo de efectos aleatorios. El riesgo relativo de la incidencia (RRI) resultante fue 0,50 a los 12 meses con un intervalo de confianza (IC) del 95% de 0,34 a 0,72; y de 0,46 a los 21 o 24 meses (IC 95%: 0,34 a 0,62). Estos RRI pueden interpretarse como una reducción del 50% en el riesgo relativo de contraer el VIH a los 12 meses y del 54% a los 21 o 24 meses después de la circuncisión. Hubo una heterogeneidad estadística escasa entre los resultados de los estudios clínicos (x² = 0,60; df = 2; p = 0,74 y x² = 0,31; df = 2; p = 0,86), y el grado de heterogeneidad se cuantificó por el I² a 0% en ambos análisis. Se investigó la sensibilidad de los RRI calculados y se realizaron metanálisis de los RRI informados, los RRI conforme a protocolo informados y el análisis completo por intención de tratar informado. Los resultados obtenidos no difirieron marcadamente del metanálisis de casos disponible, y la circuncisión mostró efectos protectores significativos en todos los análisis. Se llevó a cabo un metanálisis de los resultados secundarios que midieron el comportamiento sexual correspondientes a los estudios clínicos de Kenia y Uganda; el metanálisis no arrojó diferencias significativas entre los hombres circuncidados y los no circuncidados. Para el estudio clínico sudafricano, el número medio de contactos sexuales en la visita a los 12 meses fue de 5,9 en el grupo con circuncisión versus 5 en el grupo control, lo que fue una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001). Esta diferencia se matuvo estadísticamente significativa en la visita a los 21 meses (7,5 versus 6,4; p = 0,0015). No se observaron otras diferencias significativas. La incidencia de eventos adversos luego del procedimiento quirúrgico de circuncisión fue baja en los tres estudios clínicos y la descripción de la calidad metodológica fue variable, pero en general, se consideró que el potencial para sesgos significativos que afectaran los resultados de los estudios fue de bajo a moderado, teniendo en cuenta los grandes tamaños muestrales de los estudios clínicos, el equilibrio de las posibles variables de confusión entre los grupos aleatorizados al inicio en los tres estudios clínicos y el empleo de reglas estadísticas aceptables para la interrupción prematura.

Conclusiones de los autores

Existe evidencia sólida que sugiere que la circuncisión masculina reduce entre un 38% y un 66% la adquisición del VIH en los hombres heterosexuales en un período de 24 meses. La incidencia de eventos adversos es muy baja, lo que indica que la circuncisión masculina, cuando se practica en estas condiciones, es un procedimiento seguro. Se justifica la inclusión de la circuncisión masculina en las directrices sobre las medidas de prevención del VIH, y es necesario realizar más investigaciones para evaluar la factibilidad, la conveniencia y la relación costo-efectividad de la implementación de este procedimiento en contextos locales.

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