防止产后HIV母婴传播的干预方法
以完全避免母乳喂养防止HIV母婴传播，但在得不到清洁水供应的地区，这种避免母乳喂养干预带来的婴儿死亡风险与母乳喂养婴儿的死亡风险相类似。 混合喂养婴儿产后经母乳HIV母婴传播的风险最高。 对母亲及其母乳喂养婴儿同时延长抗逆转录病毒预防（14周）降低HIV母婴传播的风险。
RHL 评论由 Mnyani CN 撰写
1. 前言
估计每年有十五万婴儿通过母乳喂养而感染HIV。 其中的绝大多数传播发生在资源贫乏地区（1）。 人们已充分认识到母乳喂养是HIV母婴传播的重要途径。 世界卫生组织建议“在人工喂养可接受、可行、可负担、可持续而安全的条件下，HIV感染的妇女应避免母乳喂养”（2）。 然而，在许多低中收入国家，无法满足人工喂养的这些标准，对大多数HIV感染的妇女来说，母乳喂养依然是唯一有效的选择。 对选择母乳喂养的HIV感染妇女的早期指导曾建议，婴儿出生后前六个月纯母乳喂养，随后快速断乳，从而减少母乳暴露时间，达到降低HIV传播风险（3）。 然而，以后的研究表明，在资源贫乏地区，快速断乳引起婴儿疾病与死亡增加。 因此，现在建议如果六个月时没有人工喂养的条件，应继续母乳喂养，同时引入辅助食品（2）。
预防HIV母婴传播领域的优先研究之一就是找到减少产后通过母乳喂养传播的干预方法。 该评价（4）的目的是评估减少产后HIV母婴传播的不同干预方法的效力，干预效果反映在儿童HIV感染状况、总生存率以及无HIV生存率。
2. 评价方法
该评价选择研究的标准严格，作者在评价中对此作了详细解释。 该评价使用图表解释选择程序并评估已确定纳入的研究中存在的偏倚的可能来源。 纳入标准中包括对象、预防和结局测定等的类型，选择过程中如需要额外信息，尽量与研究作者联系以弄清情况。 评价对纳入研究进行了清晰而详细的叙述并提供了研究的主要结局。
3. 评价的结果
共有七项研究（六项随机临床试验和一项干预队列研究）符合纳入标准。 其中六项研究提供了对象数的信息。 共8717名HIV暴露婴儿的完整数据可用，所有对象均来自低中收入国家。 六项试验中的两项是在研究的所在国出现抗逆转录病毒预防HIV母婴传播前开展的。 六项随机对照试验中有四项，孕妇及其婴儿仅接受一剂奈韦拉平，有一项是在34孕周时开始给予短程齐多夫定。 三项随机对照试验通过对时间不同的母乳喂养与人工喂养的比较，评估HIV传播率、总生存率和无HIV生存率。 在一项试验中，24个月时人工喂养HIV感染的累积概率较低为20.5% [95% 可信区间 (CI) 14.0%–27.0%] ，与之相比较的母乳喂养婴儿为36.7% （95% CI 29.4%–44.0%）。 该研究开展于抗逆转录病毒用于预防HIV母婴传播之前。
混合喂养被发现HIV母婴传播的风险最高[风险比 (HR) 10.87；95% CI 1.51–78.00]。 纯母乳喂养的传播风险低于混合喂养。 然而，早期快速断乳的发病率和死亡率上升，但无HIV生存率无变化；纯母乳喂养仅4个月，然后快速断乳婴儿的出生后HIV传播风险为6.2%，与之相比较的母乳喂养六个月和六个月以上婴儿为8.8%。
在评价中有三项试验评估婴儿母乳喂养加延长抗逆转录病毒预防的效果。 这些研究采取各种长短时间的不同方案。 结果发现延长抗逆转录病毒预防减少经母乳传播的风险，接受14周奈韦拉平预防的婴儿HIV传播率为5.2%，而接受14周齐多夫定与奈韦拉平双重预防的婴儿为6.4%。 以上传播率明显低于接受单剂奈韦拉平和一周的齐夫多定标准预防婴儿的10.6%传播率。 不过，在另一项使用抗逆转录病毒短期预防的试验中，接受单剂奈韦拉平者与接受六周奈韦拉平延长预防者的HIV传播率相似 [相对风险 (RR) 0.80；95% CI 0.58–1.10]。
有一项试验评估HIV感染孕妇补充维生素对母婴传播率的作用。 结果发现多种维生素（除维生素A）对HIV传播总风险无影响。 维生素A被发现与HIV传播风险增加有关（RR 1.38；95% CI 1.09–1.76）。
4. 讨论
4.1 结果的适用性
纯人工喂养使产后HIV母婴传播风险降低。 然而，该喂养方法增加婴儿疾病与死亡风险，主要是腹泻和呼吸道感染，致使总婴儿生存率下降。 产后经母乳混合喂养的婴儿HIV母婴传播的风险最高。
已显示能有效减少产后期传播的干预，即纯人工喂养、纯母乳喂养以及延长抗逆转录病毒预防至整个母乳喂养期的实施，需要大量的资金来源和员工服务时间以及技术。 虽然所评价的研究都是在资源贫乏地区进行的，要在这些地区得到干预所需要的资源也非易事。
4.2 干预的实施
主要因资源缺乏，一些降低经母乳HIV传播的干预措施在许多资源贫乏地区很难实施。 例如，对中低收入国家很大一部分人群来说，保证婴儿安全喂养所需婴儿配方奶粉及其它资源（清洁水与煮水的燃料）的供应基本上仍无法实现。 纯母乳喂养需要重点辅导与持续帮助，业已证明即便在理想的试验条件下长期坚持一种婴儿喂养方法，尤其是纯母乳喂养常常也很难办到（5）。 在发展中国家，为保证供应它们所需抗逆转录病毒药物及基础设施的高额财务费用也令人望而生畏。
最近结束的一项多中心试验（未纳入该评价）的初步结果表明，当对CD4计数200-500细胞/mm3的母亲延长抗逆转录病毒方案治疗时，母乳喂养婴儿的HIV感染风险大大降低（6）。 该研究使用抗HIV药物齐多夫定、拉米夫定以及洛匹那韦/利托那韦复方进行治疗，从妊娠晚期开始用药并持续到母乳喂养最多六个月。 这是第一个对从妊娠期开始持续至产后母乳喂养期复方抗逆转录病毒治疗，与WHO推荐的妊娠晚期与分娩前后标准抗逆转录病毒短程治疗的安全性与效果进行直接比较的随机试验。 预期该研究的结果将导致修订WHO关于应用抗逆转录病毒方案预防产后HIV母婴传播的建议。 由于担忧延长预防可能带来的不良影响和感染HIV的儿童产生抗药性，该研究（同时注意到用药方案的安全性）的发现，尽管有上述不足，对提供尽可能减少HIV母婴传播的有效方法上有着极其重要意义。
4.3 研究意义
有必要得到最近进行的试验中母亲与婴儿所使用的延长抗逆转录病毒预防方案的长期安全性数据。 该信息将增进我们对本身的健康状况尚不需治疗的母乳喂养妇女应用复方抗逆转录病毒疗法的了解。 该信息使我们能够设计与改进干预以适应资源贫乏地区HIV母亲及其婴儿的需要（5）。
参考文献
- AIDS epidemic update: December 2007. Geneva: Joint united Nations Programme on HIV/AIDS and World Health Organization; 2007.
- Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants in resource-limited settings: towards universal access. Recommendations for a public health approach. Geneva: World Health Organization; 2006.
- Coutsoudis A, Pillay K, Kuhn L, et al. Methods of feeding and transmission of HIV from mothers to children by 15 months of age: prospective cohort study from Durban, South Africa. AIDS 2001; 15:379-387.
- Horrath T, Madi BC, Iuppa IM, et al. Interventions for preventing late postnatal mother-to-child transmission of HIV. Cochrane Database of systemic Reviews 2009;Issue 10. Art. No.: CD006734; DOI: 10.1002/14651858.CD006734.pub2.
- Gray GE, Saloojee H. Breast-feeding, antiretroviral prophylaxis, and HIV. New England Journal of Medicine 2008; 359(2):189-191.
- Kesho Bora Study Group. Triple-antiretroviral prophylaxis during pregnancy and breastfeeding compared to short-ARV prophylaxis to prevent mother-to-child transmission of HIV-1: the Kesho Bora randomized controlled clinical trial in five sites in Burkina Faso, Kenya and South Africa. Poster presented at the 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, 19-22 July 2009, Cape Town, South Africa; http://www.who.int/entity/reproductivehealth/topics/rtis/Kesho_Bora_poster.pdf.
本文的引用应为: Mnyani CN. 防止产后HIV母婴传播的干预方法： RHL评论（最新修订： 2009年9月1日）。 WHO生殖健康图书馆；日内瓦： 世界卫生组织。