Subnavigation

• Главная страница БРЗ
• Сексуальное и репродуктивное здоровье подростков
• Регулирование фертильности
• Гинекология, бесплодие и онкогинекология
• ВИЧ и СПИД
• Улучшение клинической практики
• Здоровье новорожденного
• Беременность и роды
• Инфекции, передающиеся половым путем

Методы поздней послеродовой профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку.

Комментарий БРЗ. Автор: Mnyani CN

1. ВВЕДЕНИЕ

Ежегодно порядка 150 000 детей инфицируются ВИЧ-1 через грудное вскармливание. Подавляющее большинство таких случаев инфицирования наблюдаются в странах с ограниченными ресурсами (1). Грудное вскармливание - давно известный доказанный путь передачи ВИЧ от матери к ребенку. Всемирная организация здравоохранения рекомендует, чтобы "ВИЧ-инфицированные женщины избегали кормления грудью там, где искусственное вскармливание приемлемо, возможно, доступно, безопасно и поставляется без перебоев". (2) Однако во многих странах с низкими и средними доходами населения эти критерии по искусственному вскармливанию не соблюдаются, и грудное вскармливание остается единственным вариантом, доступным для большинства ВИЧ-инфицированных женщин. Предыдущие методические рекомендации для ВИЧ-инфицированных женщин, решивших кормить грудью, рекомендовали исключительно грудное вскармливание только в первые 6 месяцев жизни ребенка, после чего нужно было быстро отлучать его от груди и тем самым сократить контакт ребенка с грудным молоком, что снижает риск передачи ВИЧ (3). Однако, научные исследования впоследствии показали, что в странах с ограниченными ресурсами быстрое отлучение ассоциировалось с повышением показателей заболеваемости и смертности детей. Поэтому сейчас рекомендуют продолжать грудное вскармливание параллельно с введенеим в рацион прикорма в тех случах, когда в 6 месяцев не удовлетворены критерии по искусственному питанию.

Одно из приоритетных направлений в сфере профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку состояло в том, чтобы найти методы снижения поздней постнатальнйо передачи ВИЧ через грудное вскармливание. Целью данного обзора (4) было оценить эффективность разных методов в снижении поздней постнатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку по таким показателям как ВИЧ-статус ребенка, общая выживаемость и выживаемость без ВИЧ.

2. МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ОБЗОРЕ

Критерии отбора исследований в обзор были строгими и четко обоснованными авторами. В обзоре использованы графические схемы, объясняющие процесс отбора, проведена оценка возможных источников возникновения систематических ошибок в тех исследованиях, что были отобраны для включения. В критериях включения учитывались типы участников, профилактики и критерии оценки исхода, а в тех случаях, когда для процесса отбора требовалась дополнительная информация, предпринимались попытки связаться с авторами исследований для уточнения такой информации. В обзоре дано четкое и подробное описание включенных в него исследований и представлены основные исходы.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ДАННОГО ОБЗОРА

В целом критериям включения в обзор соответствовали семь исследований (шесть рандомизированных клинических исследований и одно интервенционное когортное исследование). Шесть из этих исследований содержали информацию о количестве участников. Полный пакет необходимых данных был в наличии по 8717 ВИЧ-экспонированным детям, все участники были из стран с низкими и средними доходами населения. Два из шести исследований были проведены до того, как в тех странах, где они проводились, появилась антиретровирусная профилактика для предотвращения передачи ВИЧ от матери к ребенку. В четырех из шести рандомизированных контролированных исследованиях беременные и потом их дети получали только однократную дозу невирапина, а еще в одном - зидовудин коротким курсом, начиная с 34 недель гестации. Три рандомизированных контролированных исследования сравнивали грудное вскармливание различной продолжительности с искусственным для определения показателей частоты передачи ВИЧ, общей выживаемости и выживаемости без ВИЧ. В одном исследовании искусственное вскармливание ассоциировалось с более низким кумулятивным показателем вероятности быть ВИЧ-инфицированным в возрасте 24 месяца - 20,5% [95% доверительный интервал (ДИ) 14,0%–27,0%] в сравнении с 36,7% (95% ДИ 29,4%–44,0%) у детей на грудном вскармливании. Это исследование было проведено до того, как стали доступны антиретровирусные препараты для профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку.

Было обнаружено, что смешанное вскармливание ассоциируется с самым высоким риском ПМР ВИЧ [отношение рисков (ОР) 10,87; 95% ДИ 1,51–78,00]. Исключительно грудное вскармливание ассоциировалось с более низким риском передачи по сравнению со смешанным. Однако, быстрое отлучение на ранних этапах ассоциировалось с повышением заболеваемости и смертности, но не меняло показатель выживания без ВИЧ; у детей, которые были на исключительно грудном вскармливании в течение только 4 месяцев, а потом были быстро отлучены, риск постнатальной передачи ВИЧ составлял 6,2% в сравнении с 8,8% у тех детей, которых кормили грудью до 6 месяцев и дольше.

Три исследования в обзоре изучали вопрос эффективности длительной антиретровирусной профилактики у детей, находившихся на грудном вскармливании. В исследованиях применяли различные режимы разной длительности. Было обнаружено, что длительная антиретровирусная профилактика снижает риск передачи через грудное молоко, показатель передачи ВИЧ составил 5,2% у детей, получавших профилактику невирапином 14 недель, и 6,4% у тех, кто получал двухкомпонентную профилактику зидовудином и невирапином в течение 14 недель. Эти показатели передачи были существенно ниже, чем показатель передачи 10,6% у тех, кто получал стандартную профилактику в виде однократного приема невирапина и 1 неделю зидовудина. Однако, в другом исследовании, в котором применялась более короткая антиретровирусная профилактика, показатели передачи ВИЧ были схожи с теми, кто однократно получили невирапин, и с теми, кто получил длительную профилактику невирапином 6 недель [относительный риск (ОР) 0,80; 95% ДИ 0,58–1,10].

Одно исследование изучало влияние приема витаминов беременными ВИЧ-инфицированными женщинами на показатели передачи ВИЧ от матери к ребенку. Было обнаружено, что мультивитамины, за исключением витамина А, не оказывали влияния на общий риск передачи ВИЧ. Было обнаружено, что витамин А ассоциировался с повышением риска передачи ВИЧ (ОР 1,38; 95% ДИ 1,09–1,76).

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4,1 Применимость результатов

Исключительно искусственное вскармливание ассоциируется с самым низким риском постнатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку. Однако, такая практика вскармливания связана с повышенным риском заболеваемости и смертности ребенка, в основном, в связи с диареей и респираторными инфекциями, что в целом приводит к снижению общего показателя выживания детей. Смешанное вскармливание ассоциируется с самым высоким риском постнатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку через грудное молоко.

Те методы, которые, как было показано, эффективны в снижении поздней постнатальной передачи ВИЧ, а именно, исключительно искусственное вскармливание, исключительно гудное вскармливание и длительная антиретровирусная профилактика в период кормления грудью, требуют значительных финансовых ресурсов, а также времени и навыков медперсонала. Хотя все исследования в обзоре были проведены в странах с ограниченными ресурсами, средств, необходимых для внедрения изучавшихся методов,там может быть недостаточно.

4.2 Внедрение обсуждаемого подхода

Именно из-за нехватки ресурсов во многих странах с ограниченными ресурсами, реализация некоторых направлений для снижения передачи ВИЧ через грудное молоко может быть неосуществимой. For example, a guaranteed supply of infant formula milk and other resources (clean water and fuel to boil the water) needed to make safe feeds for the baby remain largely unavailable to large segments of the population in many middle- and low-income countries. Исключительно грудное вскармливание требует интенсивной консультативной работы и постоянной поддержки, было показано, что даже в идеальных условиях исследования показатель длительной приверженности какому-то одному варианту вскармливания, особенно исключительно грудному вскармливанию, зачастую низкий (5). Стоимость антиретровирусных препаратов и необходимой инфраструктуры также может быть одной из преград для развивающихся стран.

Предварительные результаты недавно проведенного мультицентрового исследования (не включенного в данный обзор) показывают, что риск инфицирования ВИЧ детей на грудном вскармливании резко снижается, если матерям с показателями CD4 в пределах 200-500 клеток/мм3 назначать длительную схему антиретровирусной терапии (6). Терапия в исследовании заключалась в такой комбинированной схеме противовирусных препаратов как зидовудин, ламивудин и лопинавир/ритонавир, ее начинали в последнем триместре беременности и продолжали максимум в течение 6 месяцев грудного вскармливания. Это первое рандомизированное исследование, проводившее прямое сравнение безопасности и эффективности комбинированной антиретровисрусной схемы, назначаемой во время беременности и продолжающейся постнатально, пока женщина кормит грудью, и стандартного рекомендованного ВОЗ короткого курса антиретровирусных препаратов, назначаемого в конце беременности и в родах. Ожидается, что результаты этого исследования приведут к пересмотру рекомендаций ВОЗ в отношении схем антиретровирусной терапии для профилактики постнатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку. Поскольку высказывались опасения в отношении возможных побочных действий длительной профилактики и развития резистентности у детей, инфицирующихся ВИЧ, результаты данного исследования, изучавшего также и безопасность длительной схемы, имеют очень большое значение для определения эффективных стратегий снижения передачи ВИЧ от матери к ребенку, невзирая на вышеупомянутые сложности.

4.3 Значение для научных исследований

Необходимо иметь данные о долгосрочной безопасности схем длительной антиретровирусной профилактики для матерей и детей, использованных в недавно проведенных исследованиях. Эта информация расширит наши познания в области использования комбинированной антиретровирусной терапии у кормящих женщин, которым по собственным показаниям терапия еще не нужна. Такая информация даст толчек к развитию и адаптированию методов, которые бы удовлетворили потребности ВИЧ-инфицированных матерей и их детей в странах с ограниченными ресурсами (5).

Литература

• AIDS epidemic update: December 2007. Geneva: Joint united Nations Programme on HIV/AIDS and World Health Organization; 2007.
• Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants in resource-limited settings: towards universal access. Recommendations for a public health approach. Geneva: World Health Organization; 2006.
• Coutsoudis A, Pillay K, Kuhn L, et al. Methods of feeding and transmission of HIV from mothers to children by 15 months of age: prospective cohort study from Durban, South Africa. AIDS 2001; 15:379-387.
• Horrath T, Madi BC, Iuppa IM, et al. Interventions for preventing late postnatal mother-to-child transmission of HIV. Cochrane Database of systemic Reviews 2009;Issue 10. Art. No.: CD006734; DOI: 10.1002/14651858.CD006734.pub2.
• Gray GE, Saloojee H. Breast-feeding, antiretroviral prophylaxis, and HIV. New England Journal of Medicine 2008; 359(2):189-191.
• Kesho Bora Study Group. Triple-antiretroviral prophylaxis during pregnancy and breastfeeding compared to short-ARV prophylaxis to prevent mother-to-child transmission of HIV-1: the Kesho Bora randomized controlled clinical trial in five sites in Burkina Faso, Kenya and South Africa. Poster presented at the 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, 19-22 July 2009, Cape Town, South Africa; http://www.who.int/entity/reproductivehealth/topics/rtis/Kesho_Bora_poster.pdf.

Данную публикацию следует цитировать : Mnyani CN. Методы пздней послеродовой профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 сентября 2009 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.