男性包皮环切术预防男性经与异性性交感染HIV
男性包皮环切术为防止男性与异性性交时感染HIV提供了有效保护。 该评价的结论可能适用于所有资源贫乏地区，尤其是在已开展包皮环切术以及经异性性交为主HIV传播的地区。
RHL 评论由 Bamigboye AA 和 Igberase GO 撰写
1. 前言
2008年全世界有三千三百四十万HIV/AIDS携带者。 HIV感染仍在全球蔓延，成了我们这代人的灾难。2008年新感染者有二百七十万人，二百十万人死于艾滋病（1）。 南撒哈拉非洲依然是世界的重灾区，占全球HIV现患率负担的67%。 HIV在该地区的蔓延主要通过异性间性交（1）。
男性包皮环切术是通过手术部分或全部切除阴茎包皮，是已知的因宗教、社会或医学原因进行的最古老手术干预之一（2）。 男性包皮环切术的推行有各种原因： 作为信仰的表示；改善卫生的方法（3）；表示开始进入成年；以及作为防止性传播和（4）尿道感染以及阻止手淫的方法（5）。
该评价（6）是前一版（2008年9月）评价的2009年10月更新版，前一版纳入自1980年代以来进行的35项观察性研究。 在前一版中，作者观察到男性包皮环切术保护男子免受经异性性交感染HIV的效果在38%到66%间，但由于研究间的异质性这些结果被认为非结论性的（6）。 随着2005年以来三项大型随机对照试验的发表，该评价（6）更新了男性包皮环切术预防男性通过异性性交感染HIV-1 与 HIV-2 的效果评价。
2. 评价方法
2007年6月14-15日，评价作者通过检索MEDLINE、EMBASE与Cochrane对照试验中心注册资料库查找已发表的文章与试验。 作者还检索了会议摘要数据库并检索了论文参考文献目录，并在必要时联系纳入研究的作者。 作者对查到的研究的质量与可能的偏倚来源进行了仔细评估。 作者在评价中根据每项研究的设计按研究质量分层分析男性包皮环切术效果的结果。 使用的检索与质量控制方法是全面恰当的。
两名评价作者独立阅读通过电子检索下载的所有材料的标题、摘要与主题词，剔除不符合纳入标准的论文。 根据研究设计、对象与暴露类型，以及结局测定以评估研究与该评价的相关性。 主要结局指标为通过实验室试验证实的男性HIV-1 与 HIV-2感染率。 次要结局包括行为结局，如性行为，两个或多个性伴侣，与非婚性伴的性行为，最近的临时的性接触，不坚持使用或不使用避孕套，任何无保护措施性行为，酒后性交，以及性交易。 通常在各时间点对所有试验（12个月）和在试验结束点（21或24个月）进行结局评估。
3. 评价的结果
更新版评价纳入的三项新随机对照试验是在南非（3274名男子）、乌干达（4996男子）和肯尼亚（2784男子）的普通男性中进行的。 包皮环切术是在局部麻醉下使用普通外科技术（手术镊引导技术与袖状切除法）做的。 所有三项试验都开始于2002年，结束于2005年或2006年。
没有一项试验详细叙述用于产生随机顺序的方法，但看似是用计算机产生的序列顺序。 其中一项试验的分配隐秘性不清楚，可能会给结果带来中到高的偏倚风险。 在两项试验中，对结局评估员所用的盲法叙述得不清楚，作者对其评级为不明。 作者判断偏倚风险为可能较低。 重要的主终点结局是经实验室证实的血清转化（存在HIV抗体）。
所有三项试验在达到提早停止的统计学要求后均提前终止。 12个月时，合并所有三项试验的包皮环切男性经异性性交感染 HIV 的发病风险比（incidence risk ratio ，IRR）是0.50，95%可信区间（CI）0.34–0.72。 21或24个月随访时，IRR 为0.46（CI 0.34–0.62）。 这表明包皮环切术后12个月时HIV感染降低50%，21或24个月时降低54%。 所有试验在统计学上是同质的。
通过对报告的IRRs，报告的每个方案的IRRs，以及报告的完整意向治疗（处理）分析进行Meta分析，分析灵敏度。 总的说，大多数案例中包皮环切术有保护作用并具有统计学意义。 当分析次要结局时，第12个月随访时包皮环切组的平均性行为是5.9次，与之相比对照组是5次，有统计学意义差异（p <0.001）。 在第21个月随访时，该差异依然有统计学意义（7.5 比 6.4，p = 0.0015）。
总的说，干预组报告的所有不良反应数为1391，对照组为1320（56% 比 52%，p=0.083）。 对照组的不良反应中，没有一例被认为与试验有关，而包皮环切术组的87%不良反应被认为与试验有关。
4. 讨论
4.1 结果的适用性
作者的结论是，包皮环切术有保护男性避免经异性性交感染HIV的好处。 由于所有试验均是在低收入国家进行的，评价的结论可能适用于所有资源贫乏地区，但尤其适用于已经实施包皮环切术以及主要通过异性性交传播HIV的地区。 在宗教或文化信念不允许男性包皮环切的地区，以及资源贫乏地区无法支付手术费用的贫困人群中，该干预的应用可能面临说服男性接受包皮环切术的巨大挑战。
4.2 干预的实施
由于该干预的高额费用，男性包皮环切术必须部分或完全由政府或捐赠机构提供资助。 而且，需要制定强化艾滋病防护意识的计划，对目标社区的人群进行教育。 这需要大量资金用于培训医疗健康保健人员以及购置男性包皮环切术的手术材料。
在传统行医者也提供包皮环切术的地区，手术相关发病率和死亡率常较高。 在这些地区，若希望做包皮环切术的男性得不到需要的医疗条件安全手术的保证的话，引进这种干预方法是有风险的。 提供安全医学包皮环切术预防HIV的第二个目的，也还是降低传统行医者行包皮环切术引起的疾病与死亡。 在目前尚未开展包皮环切术的地区，需告知临床医生和项目管理人员如何处理好来自反对男性包皮环切术组织和人群的阻力。
4.3 研究意义
今后的研究课题包括： 人们对手术及阻碍或促进其接受的因素的认识的行为研究；加深了解直肠与阴道粘膜脱落HIV的区别；对包皮环切术后不安全性交增加的风险评估；以及欲影响政策的制定者关于男性包皮环切术对社会好处之了解的沟通方案和如何设计提供男性包皮环切服务的有效模式。
参考文献
- UNAIDS. AIDS epidemic update: November 2009. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2009.
- Johnson KE and Quinn TC. Update on male circumcision: prevention, success and challenges ahead. Current Infectious Disease Reports 2008;10:243-251.
- O’Farrell N. Soap and water prophylaxis for limiting genital ulcer disease and HIV-1 infection in men in sub-Saharan Africa. Genitourinary Medicine 1993;69:297–300.
- Gray R, Azire J, Serwadda D, Kiwanuka N, Kigozi G, Kiddugavu M, et al. Male circumcision and the risk of sexually transmitted infections and HIV in Rakai, Uganda. AIDS 2004;18:2428-2430.
- Hodges FM. The antimasturbation crusade in antebellum American medicine. The Journal of Sexual Medicine 2005;2:722-731.
- Siegfried N, Muller M, Deeks JJ, Volmink J. Male circumcision for prevention of heterosexual acquisition of HIV in men. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 2. Art. No.: CD003362; DOI: 10.1002/14651858.CD003362.pub2.
- WHO. Information package on male circumcision and HIV prevention. Geneva: World Health Organization; 2008. Available at: http://www.who.int/hiv/pub/malecircumcision/infopack/en/index.html. Accessed on 8 December 2009.
本文的引用应为: Bamigboye AA, Igberase GO. 男性包皮环切术预防男性经与异性性交感染HIV： RHL评论（最新修订： 2010年1月1日）。 WHO生殖健康图书馆；日内瓦： 世界卫生组织。