Обрезание у мужчин для профилактики инфицирования ВИЧ при гетеросексуальных контактах
Мужское обрезание обеспечивает существенную защиту мужчин от инфицирования ВИЧ во время гетеросексуальных половых контактов. Выводы данного обзора можно применять для всех стран с ограниченными ресурсами, особенно тех, где обрезание уже практикуется и где превалирует гетеросексуальный путь передачи ВИЧ.
Комментарий БРЗ. Авторы: Bamigboye AA и Igberase GO
1. ВВЕДЕНИЕ
В 2008 г. 33,4 млн. людей в мире жили с ВИЧ/СПИДом. ВИЧ-инфекция сегодня остается глобальной пандемией и бичом нашего поколения: в 2008 г. было 2,7 млн. новых случаев ВИЧ-инфекции и 2,1 млн. умерших от СПИДа (1). Тропическая Африка остается наиболее пораженным регионом, где наблюдается 67% всех случаев ВИЧ-инфекции в мире (1). В данном регионе ВИЧ распространяется в основном гетеросексуальным путем (1).
Мужское обрезание - полное или частичное хирургическое иссечение крайней плоти пениса, является одной из наидревнейших хирургических манипуляций, проводимых по религиозным, социальным или медицинским причинам (2). Мужское обрезание пропагандируется по ряду причин: как проявление приверженности вере; более совершенный метод гигиены (3); инициация во взрослую жизнь; метод профилактики инфекций, передающихся половым путем, и (4) инфекций мочевыводящих путей а также способ препятствования мастурбации (5).
Данный обзор (6) - обновленная версия предыдущего обзора (сентябрь 2008 г.) за октябрь 2009 г., в которую вошло 35 наблюдательных исследований, проведенных начиная с 80-х годов. В предыдущей версии авторы наблюдали протекторный эффект мужского обрезания на снижение показателя инфицирования ВИЧ среди мужчин-гетеросексуалов в пределах 38-66%, хотя эти результаты были объявлены неокончательными из-за неоднородности исследований (6). После публикации трех крупных рандомизированных контролированных исследований с 2005 г. данный обзор (6) обновили, чтобы дать оценку влияния мужского обрезания на предотвращение инфицирования мужчин ВИЧ-1 и ВИЧ-2 во время гетеросексуальных половых контактов.
2. МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ОБЗОРЕ
14-15 июня 2007 г. авторы данного обзора провели поиск опубликованных работ и исследований в MEDLINE, EMBASE и в Кокрановском центральном регистре контролированных исследований. Авторы также провели поиск в базах данных аннотаций представляемых на конференции работ, просмотрели списки литературы и в случае необходимости связывалсь с авторами включенных в обзор исследований. Авторы обзора провели тщательную оценку качества исследований и потенциальных источников систематических ошибок. Они представили в обзоре стратифицированный анализ влияния мужского обрезания в зависимости от качества исследования и по каждому типу дизайна исследования. Использованные методы поиска и контроля качества были полными и правильно подобранными.
Названия, рефераты и терминология всех загруженных в результате электронного поиска материалов изучались двумя авторами независимо друг от друга, а публикации, не соответствующие критериям включения в обзор, во внимание не принимались. Проверка исследований на соответствие проводилась по дизайну исследования, видам участников и экспозиции, а также по оцениваемым показателям. Основным оцениваемым показателем была частота инфицирования мужчин ВИЧ-1 и ВИЧ-2, подтверждённая лабораторными исследованиями. Вторичными показателями были исходы, связанные с поведением, такие как половая активность, наличие двух или более половых партнеров, секс вне брака, последний случайный половой контакт, непостоянное использование или неиспользование презервативов, незащищенный секс, секс под воздействием алкоголя и трансакционный секс. Исходы оценивали во временных точках, одинаковых для всех исследований (12 месяцев) и по окончании исследования (21 или 24 месяца).
3. РЕЗУЛЬТАТЫ ДАННОГО ОБЗОРА
Три включенные в обновленный обзор рандомизированные контролированные исследования были проведены среди мужчин общего населения Южной Африки (3274 мужчины), Уганды (4996 мужчин) и Кении (2784 мужчин). Обрезание выполняли с помощью стандартных хирургических методик (методика использования зажимов и Sleeve-метод) под местной анестезией. Все три исследования начались в 2002 г. и завершились в 2005 и 2006 гг.
Ни одно из исследований четко не описало метод, использованный для генерирования случайной последовательности, но похоже, что эту последовательность генерировали с помощью компьютера. В одном из исследований неясно было, как проходило сокрытие отнесения в группы, что могло привнести в результаты среднюю или большую систематическую ошибку. В двух исследованиях показатель ослепления исходов был описан плохо, и авторы оценили его как неясный. Авторы пришли к выводу, что, вероятно, риск систематической ошибки низкий. Важным основным оцениваемым показателем была лабораторно подтвержденная сероконверсия (присутствие антител к ВИЧ).
Все три исследования были завершены преждевременно, как только они удовлетворили статистическим требованиям, выдвигаемым в отношении преждевременного завершения исследования. Через 12 месяцев относительный риск (ОР) инфицирования ВИЧ у обрезанных гетеросексуальных мужчин во всех трех исследованиях составил 0,50 при 95% доверительном интервале (ДИ) 0,34–0,72. Через 21 и 24 месяца наблюдения ОР составил 0,46 (ДИ 0,34–0,62). Это соответствует снижению показателя инфицирования ВИЧ на 50% через 12 месяцев и 54% через 21 и 24 месяцев после обрезания. Все исследования были статистически однородны.
Анализ чувствительности был проведен путем выполнения мета-анализа сообщаемых в исследовании показателей ОР , ОР "по протоколу" и полного анализа "по назначенному лечению". В целом циркумцизия оказывала протекторный эффект и в большинстве случаев эти результаты были статистически значимыми. В ходе анализирования вторичных исходов среднее арифметическое количество половых контактов на момент посещения врача через 12 месяцев составило 5,9 в группе обрезания и 5 в контрольной группе, что представляло собой статистически значимую разницу (p < 0.001). Эта разница осталась статистически значимой на момент посещения врача через 21 месяц (7,5 в сравнении с 6,4; p = 0,0015).
В целом количество сообщенных нежелательных явлений составило 1392 в группе вмешательства и 1320 в контрольной группе (56% в сравнении с 52%, p=0,083%). Ни одно из нежелательных явлений в контрольной группе не связывали с исследованием, в то время как 87% явлений в группе циркумцизии связывали с исследованием.
4. ОБСУЖДЕНИЕ
4,1 Применимость результатов
Авторы делают вывод, что мужское обрезание обеспечивает защиту гетеросексуальных мужчин от инфицирования ВИЧ. Поскольку все исследования были проведены в странах с низкими доходами населения, выводы данного обзора применимы ко всем странам с ограниченными ресурсами, но особенно к тем, где обрезание - уже распространенная практика и где превалирует гетеросексуальный путь инфицирования ВИЧ. Внедрение такого метода в практику работы может быть сопряжено с проблемами, имеется в виду, что сложно будет убедить мужчин в необходимости обрезания в тех регионах, где религиозные и культурные традиции не разрешают обрезать мужчин, а также среди неимущих слоев населения стран с ограниченными ресурсами, поскольку тут основным вопросом будет стоимость манипуляции.
4.2 Внедрение обсуждаемого подхода
Из-за высокой стоимости вмешательства по обрезанию мужчин его необходимо будет полностью или частично финансировать из бюджета или с помощью донорских организаций. Более того, население целевых сообществ необходимо будет привлекать к программам интенсивного информирования. Большую часть средств необходимо будет выделить на подготовку медперсонала и на закупку хирургических материалов для выполнения мужского обрезания.
В тех странах или районах, где мужское обрезание по-традиции проводят представители народной медицины, частота осложнений и смертность, ассоциируемые с этой манипуляцией, зачастую высокие. В таких случаях рисковано внедрять этот метод, не убедившись предварительно, что мужчины, желающие подвергнуться обрезанию, будут иметь свободный доступ к ЛПУ, где эта манипуляция будет проводиться безопасно. Второй задачей в плане обеспечения безопасности медицинской циркумцизии для профилактики ВИЧ должно быть снижение пказателей заболеваемости и смертности, ассоциированных со случаями обрезания, выполняемых народными целителями. В тех районах и странах, где обрезание сейчас не практикуется, клиницистов и руководителей программ необходимо информировать о том, как правильно преодолевать сопротивление групп, которые против мужского обрезания.
4.3 Значение для научных исследований
В будущем следует изучить такие темы: поведенческие исследования в отношении восприятия людьми данной манипуляции и в отношении фактов, тормозящих или способствующих ее принятию; лучшее понимание различий между выделением вируса ВИЧ слизистой прямой кишки и влагалища; оценка риска повышения частоты небезопасного секса после обрезания; тактика коммуникации для оказания влияния на стратегов здравоохранения в отношении преимуществ мужского обрезания для общества и того, как разработать эффективные модели предоставления услуг мужского обрезания.
Литература
- UNAIDS. AIDS epidemic update: November 2009. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2009.
- Johnson KE and Quinn TC. Update on male circumcision: prevention, success and challenges ahead. Current Infectious Disease Reports 2008;10:243-251.
- O'Farrell N. Soap and water prophylaxis for limiting genital ulcer disease and HIV-1 infection in men in sub-Saharan Africa. Genitourinary Medicine 1993;69:297–300.
- Gray R, Azire J, Serwadda D, Kiwanuka N, Kigozi G, Kiddugavu M, et al. Male circumcision and the risk of sexually transmitted infections and HIV in Rakai, Uganda. AIDS 2004;18:2428-2430.
- Hodges FM. The antimasturbation crusade in antebellum American medicine. The Journal of Sexual Medicine 2005;2:722-731.
- Siegfried N, Muller M, Deeks JJ, Volmink J. Male circumcision for prevention of heterosexual acquisition of HIV in men. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 2. Art. No.: CD003362; DOI: 10.1002/14651858.CD003362.pub2.
- WHO. Information package on male circumcision and HIV prevention. Geneva: World Health Organization; 2008. Available at: http://www.who.int/hiv/pub/malecircumcision/infopack/en/index.html. Accessed on 8 December 2009.
Данную публикацию следует цитировать : Bamigboye AA, Igberase GO. Обрезание у мужчин для профилактики инфицирования ВИЧ при гетеросексуальных контактах: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 января 2010 г. Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.