输卵管异位妊娠的干预

腹腔镜手术和甲氨蝶呤全身治疗是治疗无并发症输卵管妊娠的两个最佳选择。 对于极早期异位妊娠的治疗,甲氨蝶呤全身治疗因其简单、价廉,而优于腹腔镜手术。

RHL评论 由Mignini L撰写

1. 证据总结

该评价(1)是关于输卵管异位妊娠的治疗,分析了含25种不同比较的35项研究。 尽管所有可以确认的充分对照的试验均已纳入并进行了恰当分析,但纳入研究的总体方法学质量并不是最理想,主要是由于在一半以上的研究中缺乏分配与随机化的详细信息。 这些比较被分成三类(手术、内科治疗和期待处理)。

该评价认为腹腔镜手术是可行的,且较之开放手术治疗输卵管异位妊娠费用低廉。 甲氨蝶呤全身治疗是一种可选择的非手术治疗方法,如果输卵管妊娠被确诊为非侵入性的,就建议进行完全非侵入性的门诊治疗。 甲氨蝶呤全身治疗只能推荐用于血流动力学稳定的未破裂输卵管异位妊娠,而且初始血清人绒毛膜促性腺激素(hCG)浓度低的无活动性出血迹象的妇女。

虽然大多数患者优先选择甲氨蝶呤全身治疗,因为它是非侵入性疗法,但与腹腔镜手术相比,甲氨蝶呤治疗后生活的健康质量受到较严重伤害。 两者以后的宫内妊娠及再次异位妊娠率相似(2)。

唯一比较甲氨蝶呤全身治疗与期待处理(不干预-仅监测看输卵管妊娠是否消退)的研究,从临床观点看,没有提供任何信息。

2. 与资源贫乏环境的相关性

2.1. 问题的重要性

异位妊娠是早期妊娠中妊娠相关死亡的主要原因(3,4)。 幸运的是,在阴道超声检查和hCG贝它亚单位(beta-hCG)试验面世后,输卵管破裂发生率和病例死亡率出现了下降(4)。 在发展中国家,大多数以医院为基础的研究报告异位妊娠病例的死亡率在1%-3%左右,比发达国家报告的死亡率高十倍(5)。 诊断晚,致使几乎所有病例有严重并发症并需急诊手术干预,是发展中国家患异位妊娠妇女死亡率如此之高的主要因素。 不过,在发展中国家的公共卫生机构中很少能提供阴道超声检查和贝它-hCG试验。 因此,异位妊娠仍是威胁生命甚至有时致命的疾病,其治疗常需急诊干预,包括常常需要输卵管切除。

2.2. 结果的适用性

除一项被评价试验外,所有试验都是在发达国家进行的。 没有生物学理由预期发展中国家中会得出不同的结果。 然而,在发展中国家极少能在早期诊断未破裂异位妊娠。

2.3. 干预的实施

对输卵管妊娠实施各种干预的可行性可从以下几方面考虑: 治疗成功率、费用、设备及受过培训医务人员的可利用性。 腹腔镜手术和甲氨蝶呤全身治疗是治疗无并发症异位妊娠的两种最好选择。 对于极早期异位妊娠的治疗,应首选甲氨蝶呤全身治疗,因为其治疗简单且费用低廉;而其它所有病例均应使用腹腔镜手术。 实施这些干预需要具备上述诊断和治疗设备以及经过正确培训的医务人员。 在不具备进行贝它-hCG检测、阴道超声诊断设备及手术腹腔镜的医疗中心,将无法引进微创技术。 在这些资源不足的中心,应将重点放在及时干预和提供足够的输血服务。

3. 研究

在发展中国家条件下,为降低异位妊娠母亲的死亡率,需要发展和试验各种方法,以达到早期诊断异位妊娠并将病妇转送至具有手术设备的医疗中心。 为确定引进(近年来已相对便宜)敏感的尿hCG检验,对提高异位妊娠与盆腔感染疾病鉴别诊断的准确性是否有效,需要专门研究。

有关该Cochrane评价涉及的问题,在随机对照试验中应考虑以下几个方面:

  • 副作用;
  • 甲氨蝶呤单次注射与口服消除输卵管妊娠的效果比较;
  • 甲氨蝶呤单次注射与腹腔镜输卵管造口术消除输卵管妊娠的效果比较;
  • 生活的健康质量,复发性异位妊娠,今后宫内妊娠;以及
  • 腹腔镜输卵管造口术与输卵管切除术的开支(包括以后对持续性滋养层组织的干预)比较。

资助来源: Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Rosario, Argentina.

致谢: 该评论先前由Pedro R. Fiqueroa-Casas撰写。

参考文献

  • Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, van der Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998;Issue 4. Art. No.: CD000324; DOI: 10.1002/14651858.CD000324.pub2.
  • Dias PG, Hajenius PJ, Mol BW, Ankum WM, Hemrika DJ, Bossuyt PM, et al. Fertility outcome after systemic methotrexate and laparoscopic salpingostomy for tubal pregnancy. Lancet 1999;353:724-5.
  • Tay JI, Moore J, Walker JJ. Ectopic pregnancy. West J Med 2000;173:131-4.
  • Tenore JL. Ectopic pregnancy. Am Fam Physician 2000;61:1080-8.
  • Goyaux N, Leke R, Keita N, Thonneau P. Ectopic pregnancy in African developing countries. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:305-12.

本文的引用应为: Mignini L. 输卵管异位妊娠的干预:RHL评论(最新修订: 2007年9月26日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: World Health Organization.

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