Вмешательства при трубной внематочной беременности

Лапараскопическая операция и системное назначение метотрексата являются двумя наиболее эффективными методами лечения неосложнённой трубной беременности. Системное назначение метотрексата является лучшим выбором для лечения самых ранних стадий эктопической беременности по причине простоты в применении и низкой стоимости.

Комментарий БРЗ. Автор: Mignini L

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

При проведении этого обзора (1) по лечению трубной эктопической беременности было проанализировано 35 исследований с 25 различными сравнениями. Несмотря на то, что все адекватно контролируемые исследования, которые можно было разыскать, были включены в обзор и проанализированы соответствующим образом, в целом методологическое качество отобранных исследований было оценено как недостаточное, в основном из-за нехватки детализированной информации о распределении и рандомизации для более, чем половины исследований. Эти сравнения были сгруппированы в три категории (хирургическое, медикаментозное лечение и выжидательная тактика).

Данный обзор установил, что лапараскопическая операция является более обоснованной и менее дорогостоящей, чем открытая операция для лечения трубной эктопической беременности. Системное назначение метотрексата является альтернативой хирургическому лечению, если диагноз трубной эктопической беременности был поставлен неинвазивным путём, таким образом предлагая вариант полностью неинвазивного амбулаторного лечения. Системное назначение метотрексата может быть рекомендовано только женщинам со стабильной гемодинамикой и с ненарушенной трубной эктопичеcкой беременностью, без признаков интенсивного кровотечения, с изначально низкой концентрацией хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови.

Несмотря на то, что большинство пациенток предпочитают системное назначение метотрексата из-за неинвазивности этого метода, применение метотрексата оказывает больше негативного влияния на качество жизни и состояние здоровья, чем лапараскопическая операция. Частота последующих маточных беременностей и повторных эктопических беременностей была одинакова (2).

Единственное исследование, сравнивающее системное назначение метотрексата и выжидательную тактику (отсутствие вмешательства - только наблюдение за возможным регрессом трубной беременности) было неинформативным с клинической точки зрения.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Эктопическая беременность является основной причиной смертности, связанной с беременностью на ранних сроках (3, 4). К счастью, с появлением трансвагинальной ультрасонографии и анализа на бета-субъединицу ХГЧ (бета-ХГЧ), частота разрывов фаллопиевых труб и смертных случаев снизилась (4). В развивающихся странах большинство исследований, проведённых на базе стационаров, указывали на частоту смертности по причине эктопической беременности около 1%-3%, что в 10 раз выше, чем в развитых странах (5). Поздняя диагностика, приводящая практически во всех случаях к серьёзным осложнениям и ургентным хирургическим вмешательствам, является основной причиной высокого уровня смертности от эктопической беременности в развивающихся странах. Однако трансвагинальная ультрасонография и анализ бета-ХГЧ редко бывают доступными в общественных лечебных учреждениях развивающихся стран. Таким образом, эктопическая беременность продолжает быть опасным для жизни и иногда смертельным заболеванием, лечение которого требует ургентных мероприятий, зачастую связанных с применением сальпингэктомии.

2.2. Применимость результатов

Все исследования, включённые в обзор, кроме одного, проводились в развитых странах. Нет никаких биологических причин ожидать другие результаты в развивающихся странах. Однако, в условиях развивающихся стран гораздо реже осуществляется ранняя диагностика непрервавшейся эктопической беременности.

2.3. Применение вмешательства

Обоснованность применения различных вмешательств при трубной беременности можно рассмотреть с учётом некоторых аспектов: благоприятный лечебный прогноз, наличие оборудования и обученного медицинского персонала. Лапараскопическая операция и системное назначение метотрексата являются двумя наиболее эффективными методами лечения неосложнённой эктопической беременности. Системное назначение метотрексата является лучшим выбором для лечения самых ранних стадий эктопической беременности по причине простоты в применении и низкой стоимости; в других случаях следует отдавать предпочтение лапараскопической хирургии. Применение этих вмешательств потребует наличия вышеперечисленных диагностических и лечебных возможностей и специально обученного медицинского персонала. В центрах, где отсутствуют условия для проведения анализа на бета-ХГЧ, где нет трансвагинального диагностического ультразвукового исследования и лапараскопической хирургии, не могут применяться малоинвазивные методы лечения. В таких условиях ограниченных ресурсов особое внимание должно быть уделено своевременному оказанию помощи и обеспечению адекатного проведения процедур по переливанию крови.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В развивающихся странах необходимо разрабатывать и опробировать стратегии ранней диагностики эктопической беременности и транспортировки таких пациенток в центры, располагающие хирургическими возможностями, в целях снижения материнской смертности от эктопической беременности. Требуется проведение специального исследования для определения, является ли проведение чувствительного теста на ХГЧ в моче, которое стало относительно недорогим в последние годы, эффективным для проведения дифференциальной диагностики между эктопической беременностью и воспалительными заболеваниями малого таза.

Учитывая вопросы, рассмотренные в Кокрановском обзоре, при проведении рандомизированных контролируемых исследований необходимо уделить особое внимание некоторым проблемным моментам:

  • побочные эффекты;
  • влияние применения одной инъекции метотрексата по сравнению с оральным назначением метотрексата для устранения трубной беременности;
  • влияние применения одной инъекции метотрексата по сравнению с лапараскопической сальпингостомией для устранения трубной беременности;
  • качество жизни и состояние здоровья, повторные эктопические беременности, возможность маточной беременности в будущем; и
  • стоимость (включая последующие вмешательства по поводу персистенции трофобластической ткани) лапараскопической сальпингостомии по сравнению с сальпингэктомией.

Источники поддержки: Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Rosario, Argentina.

Благодарность: Данные комментарий был предварительно подготовлен Pedro R. Fiqueroa-Casas.

Литература

  • Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, van der Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998;Issue 4. Art. No.: CD000324; DOI: 10.1002/14651858.CD000324.pub2.
  • Dias PG, Hajenius PJ, Mol BW, Ankum WM, Hemrika DJ, Bossuyt PM, et al. Fertility outcome after systemic methotrexate and laparoscopic salpingostomy for tubal pregnancy. Lancet 1999;353:724-5.
  • Tay JI, Moore J, Walker JJ. Ectopic pregnancy. West J Med 2000;173:131-4.
  • Tenore JL. Ectopic pregnancy. Am Fam Physician 2000;61:1080-8.
  • Goyaux N, Leke R, Keita N, Thonneau P. Ectopic pregnancy in African developing countries. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:305-12.

Данную публикацию следует цитировать: Mignini L. Вмешательства при трубной эктопической беременности; Комментарий БРЗ (последняя редакция: 26 сентября 2007 года). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу