Intervenciones para el embarazo ectópico tubárico

La cirugía laparoscópica y el metotrexato sistémico son las dos mejores opciones para el tratamiento de un embarazo tubárico sin complicaciones. Por su simplicidad y bajo costo, se preferirá el metotrexato sistémico en lugar de la cirugía laparoscópica para el tratamiento de las primeras etapas de un embarazo ectópico.

Comentario de la BSR por Mignini L

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

En esta revisión (1) se analizaron 35 estudios sobre el tratamiento del embarazo ectópico tubárico, que incluyeron 25 comparaciones diferentes. Si bien se incluyeron y, en consecuencia, se analizaron todos los estudios clínicos debidamente controlados que pudieron identificarse, en general, la calidad metodológica de los estudios incluidos se consideró por debajo del nivel óptimo, en gran parte debido a la falta de información detallada sobre la asignación y aleatorización en más de la mitad de los estudios. Estas comparaciones se agruparon en tres categorías (cirugía, tratamiento clínico y conducta expectante).

Esta revisión concluye que la cirugía laparoscópica es factible y menos costosa que la cirugía a cielo abierto para el tratamiento del embarazo ectópico tubárico. Cuando el embarazo ectópico tubárico se diagnostica mediante métodos no invasivos, el metotrexato sistémico constituye una opción terapéutica no quirúrgica que ofrece un completo manejo ambulatorio no invasivo. El metotrexato sistémico se recomienda solamente para mujeres hemodinámicamente estables con un embarazo ectópico sin rotura tubárica ni signos de sangrado activo, con bajas concentraciones séricas iniciales de gonadotrofina coriónica humana (hCG).

Aunque la mayoría de las pacientes indicaron una preferencia por el metotrexato sistémico debido a que es una estrategia de manejo no invasivo, la calidad de vida relacionada con la salud se vio seriamente afectada después de la aplicación de metotrexato en comparación con la cirugía laparoscópica. Tanto las tasas de gestación intrauterina posterior como las de embarazo ectópico a repetición fueron similares (2).

El único estudio clínico que compara el metotrexato sistémico con la conducta expectante (sin intervención, sólo con monitoreo para comprobar si se produce regresión de la gestación tubárica) no fue informativo desde el punto de vista clínico.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

El embarazo ectópico constituye la principal causa de muerte relacionada con el embarazo en los primeros meses de la gestación (3, 4). Afortunadamente, con la llegada de la ecografía transvaginal y las pruebas de la subunidad beta de hCG (hCG beta), disminuyeron las tasas de incidencia de rotura de las trompas de Fallopio y las tasas de mortalidad (4). En los países en vías de desarrollo, una gran cantidad de estudios en hospitales informaron tasas de mortalidad por embarazo ectópico de alrededor del 1% al 3%, diez veces más elevadas que las informadas en los países desarrollados (5). En los países en vías de desarrollo, el diagnóstico tardío, lo que conduce en casi todos los casos a complicaciones importantes e intervenciones quirúrgicas de emergencia, es el factor clave responsable de tales índices elevados de mortalidad en mujeres que sufren un embarazo ectópico. Sin embargo, en las instituciones de salud pública de estos países, rara vez se dispone de ecografías transvaginales y pruebas de hCG beta. En consecuencia, el embarazo ectópico sigue siendo una patología que pone en riesgo la vida, a veces es mortal y su tratamiento suele requerir una intervención de emergencia que con frecuencia incluye la salpingectomía.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Todos los estudios clínicos menos uno se realizaron en países desarrollados. No existen razones biológicas para esperar resultados diferentes en los países en vías de desarrollo. No obstante, el diagnóstico precoz del embarazo ectópico sin rotura tubárica es mucho menos frecuente en los países en vías de desarrollo.

2.3. Implementación de la intervención

La factibilidad de implementar diversas intervenciones para el embarazo tubárico se puede considerar desde varios aspectos: éxito médico, costos, disponibilidad de equipos y de personal de atención de la salud capacitado. La cirugía laparoscópica y el metotrexato sistémico son las dos mejores opciones para el tratamiento de un embarazo ectópico sin complicaciones. Por su simplicidad y bajo costo, se preferirá el metotrexato sistémico para el tratamiento de las primeras etapas de un embarazo ectópico y en el resto de los casos se usará la cirugía laparoscópica. La implementación de estas intervenciones requerirá la disponibilidad del diagnóstico, de las unidades terapéuticas y del personal de atención de la salud adecuadamente capacitado mencionados más arriba. En los centros sin equipos para realizar las pruebas de hCG beta, ecografías transvaginales de diagnóstico y laparoscopía quirúrgica, no se pueden poner en práctica las técnicas mínimamente invasivas. En tales centros de bajos recursos se deberá poner énfasis en una intervención oportuna y en la prestación de servicios apropiados de transfusión de sangre.

3. INVESTIGACIÓN

En los países en vías de desarrollo, es necesario implementar y evaluar estrategias para obtener un diagnóstico precoz del embarazo ectópico y conseguir el traslado de las mujeres con este problema a un centro con unidades quirúrgicas, con el propósito de reducir la mortalidad materna por embarazo ectópico. Se necesita investigación específica para establecer si la introducción de análisis sensibles de hCG en orina, que en los últimos años han disminuido bastante su costo, es efectiva para mejorar la precisión de la diferenciación entre embarazo ectópico y enfermedad pélvica inflamatoria.

Con respecto a las preguntas formuladas en la revisión Cochrane, se deben considerar varias cuestiones en estudios clínicos controlados aleatorizados:

  • efectos secundarios;
  • el efecto de una única inyección de metotrexato versus metotrexato por vía oral en la eliminación del embarazo tubárico;
  • el efecto de una única inyección de metotrexato versus la salpingostomía laparoscópica en la eliminación del embarazo tubárico;
  • la calidad de vida relacionada con la salud, la recurrencia de embarazos ectópicos, los futuros embarazos intrauterinos y
  • el efecto en los costos (incluidas las intervenciones subsiguientes por la persistencia de tejido trofoblástico) de la salpingostomía laparoscópica versus la salpingectomía.

Fuentes de financiación: Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Rosario, Argentina.

Agradecimientos: Este comentario fue preparado anteriormente por Pedro R. Fiqueroa-Casas.

Referencias

  • Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, van der Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998;Issue 4. Art. No.: CD000324; DOI: 10.1002/14651858.CD000324.pub2.
  • Dias PG, Hajenius PJ, Mol BW, Ankum WM, Hemrika DJ, Bossuyt PM, et al. Fertility outcome after systemic methotrexate and laparoscopic salpingostomy for tubal pregnancy. Lancet 1999;353:724-5.
  • Tay JI, Moore J, Walker JJ. Ectopic pregnancy. West J Med 2000;173:131-4.
  • Tenore JL. Ectopic pregnancy. Am Fam Physician 2000;61:1080-8.
  • Goyaux N, Leke R, Keita N, Thonneau P. Ectopic pregnancy in African developing countries. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:305-12.

Este documento debería citarse como: Mignini L. Intervenciones para el embarazo ectópico tubárico; Comentario de la BSR (última revisión: 26 de septiembre de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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