التدخّلات في الحمل المنتبذ البوقي

إنّ الجراحة بتنظير البطن والـ methotrexate المجموعية هما أفضل خيارين في معالجة الحمل المنتبذ البوقي غير المصحوب بمضاعفات. وإن الـ methotrexate المجموعية أفضل من الجراحة التنظيرية في معالجة المراحل المبكرة جداً من الحمل المنتبذ بسبب بساطتها وانخفاض تكلفتها.

تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه Mignini L

1. ملخص البَيِّنَة

في هذه المراجعة لمعالجة الحمل المنتبذ البوقي (1)؛ جرى تحليل 35 دراسة بوساطة 25 مقارنة مختلفة. وعلى الرغم من أن جميع التجارب ذات الشواهد بشكل كافٍ والتي أمكن تعيينها قد شُملت وحللت بشكل مناسب، فإن الجودة المنهجية الإجمالية للدراسات المشمولة اُعتبرت دون المثالية، ويعود ذلك في جزء كبير إلى غياب المعلومات المفصلة حول تقسيم المريضات وتوزيعهن عشوائياً في أكثر من نصف الدراسات. صُنِّفت المقارنات في ثلاث فئات ( الجراحة والمعالجة الدوائية والتدبير التوقعي).

استنتجت المراجعة أن الجراحة التنظيرية يمكن تطبيقها وهي أقل كلفة من الجراحة المفتوحة في معالجة الحمل المنتبذ البوقي. إنّ الـ methotrexate المجموعية خيار علاجي بديل غير جراحي وإذا وُضع تشخيص الحمل المنتبذ بطرق غير باضعة فإنه يُقدِّم للمريضة تدبيراً غير جائر بالكامل خارج المستشفى. يوصى بالـ methotrexate المجموعية فقط للنساء المستقرات من الناحية الحركية الدموية ذوات حمل منتبذ بوقي غير متمزق وبغياب علامات النزف الفعال عندما يراجعن بتراكيز مصلية مبدئية منخفضة لموجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (hCG).

وعلى الرغم من أن معظم المريضات يفضلن الـ methotrexate المجموعية لأنها استراتيجية علاجية غير جائرة، إلّا أن نوعية الحياة المرتبطة بالصحة تضطرب كثيراً بعد الـ methotrexate مقارنة مع الجراحة التنظيرية. إن معدلي الحمل اللاحق داخل الرحم وتكرر الحمل المنتبذ لم يختلفا (2).

إنّ الدراسة الوحيدة التي قارنت الـ methotrexate المجموعية مع التدبير التوقعي (بدون تدخل - أي المراقبة فقط لملاحظة تراجع الحمل البوقي) لم تعطِ معلومات من وجهة نظر سريرية.

2. الصلة مع ظروف ضعف الموارد

2.1. حجم المشكلة

إن الحمل المنتبذ سبب رئيس للموت المرتبط بالحمل في أوائل الحمل (3، 4). ولحسن الحظ؛ وبعد ظهور التصوير بفائق الصوت عبر المهبل واختبارات الوحيدة بيتا للـ hCG‏ (beta-hCG) انخفضت معدلات تمزق البوق وإماتة الحالات (4). سجلت معظم الدراسات التي أُجريت في المستشفيات في الدول النامية معدلات حالات الحمل المنتبذ المميتة بلغت نحو 1%-3%، وهي أعلى بمقدار عشرة أضعاف من تلك المسجلة في الدول المتقدمة (5). إنّ التشخيص المتأخر، الذي يؤدي إلى المضاعفات الكبرى في جميع الحالات تقريباً والتدخل الجراحي الإسعافي، هو العامل الأساسي المسؤول عن مثل هذه المعدلات العالية للوفيات بين النساء اللاتي يعانين الحمل المنتبذ في البلدان النامية. لكن التصوير بفائق الصوت عبر المهبل واختبارات beta-hCG نادراً ما تتوافر في مؤسسات الصحة العامة في البلدان النامية. لذا ما يزال الحمل المنتبذ حالة مهددة للحياة ومميتة أحياناً، وكثيراً ما يتطلب علاجه تدخلاً إسعافياً يتضمن غالباً استئصال البوق.

2.2. قابلية تطبيق النتائج

أجريت جميع التجارب التي خضعت للمراجعة في بلدان متقدمة عدا واحدة. ليس هناك أسباب بيولوجية لتوقع نتائج مختلفة في البلدان النامية. لكن التشخيص الباكر للحمل المنتبذ غير المتمزق أقل حدوثاً في ظروف البلدان النامية.

2.3. تنفيذ التدخّل

إنّ إمكانية تنفيذ التدخلات المختلفة المتعلقة بالحمل البوقي يمكن النظر فيها من عدة نواحٍ: النجاح الطبي والتكاليف وتوافر التجهيزات وطاقم الرعاية الصحية المدرب. إنّ الجراحة التنظيرية والـ methotrexate المجموعية هما أفضل خيارين في معالجة الحمل المنتبذ البوقي غير المصحوب بمضاعفات. تُفضل الـ methotrexate المجموعية في معالجة المراحل المبكرة جداً من الحمل المنتبذ نظراً لبساطتها وانخفاض تكلفتها، وفي جميع الحالات الأخرى يجب استخدام الجراحة التنظيرية. يتطلب تنفيذ هذه التدخلات توافر التسهيلات التشخيصية والعلاجية التي سبق ذكرها وطاقم رعاية صحية مدرب بشكل مناسب. وفي المراكز التي لا تملك تسهيلات لإجراء اختبار beta-hCG والتصوير بفائق الصوت التشخيصي عبر المهبل والجراحة التنظيرية العلاجية؛ فإن التقنيات الراضة الأصغرية لا يمكن إدخالها. وفي مثل هذه المراكز ضعيفة الموارد يجب التأكيد على التدخل في الوقت المناسب وتأمين خدمات ملائمة لنقل الدم.

3. البحث

تحتاج الاستراتيجيات للتطوير في ظروف البلدان النامية واختبارها لتحقيق التشخيص المبكر للحمل المنتبذ ونقل النساء المصابات إلى مركز فيه تسهيلات جراحية من أجل إنقاص الوفيات الأمومية من جرُاء الحمل المنتبذ. يتطلب الأمر بحثاً معيناً لتحديد ما إذا كان إدخال اختبارات hCG البولي الحساسة (التي أصبحت غير مكلفة نسبياً في الأعوام الأخيرة) فعالاً في تحسين دقة التفريق بين الحمل المنتبذ والداء الحوضي الالتهابي.

وفيما يتعلق بالأسئلة التي تناولتها مراجعة كوكرين؛ يجب الأخذ بعين الاعتبار مسائل عديدة في التجارب العشوائية ذات الشواهد:

  • الآثار الجانبية;
  • أثر حقنة وحيدة من الـ methotrexate مقارنة مع الـ methotrexate الفموية في إزالة الحمل البوقي;
  • أثر حقنة وحيدة من الـ methotrexate مقارنة مع فغر البوق بتنظير البطن في إزالة الحمل البوقي;
  • نوعية الحياة المرتبطة بالصحة، وتكرر الحمل المنتبذ، والحمول اللاحقة داخل الرحم ; و
  • الأثر على تكاليف فغر البوق بتنظير البطن مقارنة مع استئصال البوق بتنظير البطن (بما في ذلك التدخلات اللاحقة من أجل استدامة النسيج الأرومي الغاذي)

مصادر الدعم: مركز روساريو لدراسات طب الفترة المحيطة بالولادة، روساريو، الأرجنتين.

شكر وتقدير: أعد هذا التعليق سابقاً من قبل Pedro R. Fiqueroa-Casas.

المراجع

  • Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, van der Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998;Issue 4. Art. No.: CD000324; DOI: 10.1002/14651858.CD000324.pub2.
  • Dias PG, Hajenius PJ, Mol BW, Ankum WM, Hemrika DJ, Bossuyt PM, et al. Fertility outcome after systemic methotrexate and laparoscopic salpingostomy for tubal pregnancy. Lancet 1999;353:724-5.
  • Tay JI, Moore J, Walker JJ. Ectopic pregnancy. West J Med 2000;173:131-4.
  • Tenore JL. Ectopic pregnancy. Am Fam Physician 2000;61:1080-8.
  • Goyaux N, Leke R, Keita N, Thonneau P. Ectopic pregnancy in African developing countries. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:305-12.

يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Mignini L. التدخّلات في الحمل المنتبذ البوقي: تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 26 أيلول/سبتمبر 2007). مكتبة الصحة الإنجابية WHO؛ جنيف: منظمة الصحة العالمية.

شارك