Traitement hormonal à long terme chez les femmes en périménopause et en postménopause

Le traitement hormonal substitutif (THS) à long terme n'est pas indiqué en prévention systématique et dans la prise en charge d'affections chroniques chez la femme Dans la mesure où, dans de nombreux pays en voie de développement, le THS n'est pas courant, cette analyse Cochrane ne concerne qu'un très petit nombre de femmes et de professionnels de santé dans certains contextes urbains de ces pays.

Commentaire de la BSG par Seshadri L

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse documentaire porte sur les risques et les effets bénéfiques de l'utilisation à long terme du traitement hormonal (TH), à l'exclusion des résultats à court terme tels que les symptômes de la ménopause (par exemple, les bouffées de chaleur). Quinze essais comparatifs randomisés portant sur 35 089 femmes âgées de 41 à 91 ans ont été inclus. L'analyse documentaire comparait un placebo au TH, tous les œstrogènes (associés ou non à des progestatifs) étant administrés par voie orale, transdermique, sous-cutanée ou nasale.

Les auteurs de l'analyse n'ont observé aucune augmentation de la mortalité due à une cause pouvant être associée à une forme d'hormonothérapie. Néanmoins, le TH par association œstroprogestative a été associé à une augmentation des : thromboembolies veineuses et des événements coronariens après un an d'utilisation, des accidents vasculaires cérébraux après trois ans d'utilisation, et des maladies vésiculaires et des cancers du sein après cinq ans d'utilisation.

De la même façon, le TH à base d'œstrogènes seuls a entraîné une augmentation de l'incidence des accidents vasculaires cérébraux et des maladies vésiculaires chez les femmes âgées en bonne santé en postménopause. En revanche, une réduction statistiquement significative de l'incidence des fractures et du cancer du colon ont été observées chez les utilisatrices de TH, indépendamment du type de traitement utilisé.

Le nombre de femmes incluses dans les essais était très variable, l'essai le plus important étant l'étude WHI (Women's Health Initiative), et le second en termes de taille étant l'étude HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study). L'étude WHI portait sur 16 608 femmes, un nombre conséquent en raison duquel les résultats de la présente analyse sont largement influencés par les résultats de cette étude. Comme l'ont souligné les auteurs de l'analyse, l'âge moyen des femmes incluses dans 11 des 15 essais était de 55 ans ; il n'était pas précisé dans trois essais, et était de 48 ans dans le dernier essai. Par conséquent, bien que cette analyse porte sur l'hormonothérapie chez les femmes en périménopause et en postménopause, ses résultats ne s'appliquent en grande partie qu'aux femmes postménopausées. La seule analyse de sous-groupe réalisée portant sur les femmes âgées de 50 à 59 ans a mis en évidence un risque accru de thromboembolie veineuse, le risque absolu restant très faible et étant plus élevé chez les femmes à haut risque.

Cette analyse permet de tirer la conclusion définitive suivante : l'hormonothérapie n'est pas indiquée dans le traitement des maladies chroniques chez la femme en postménopause. La recherche des différents essais a été approfondie et les données ont été analysées selon les méthodes standard. La présentation des données et des résultats est claire.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Dans les pays en voie de développement, la ménopause et les problèmes qui en résultent sont traditionnellement acceptés comme un phénomène physiologique normal. La préoccupation majeure dans ces pays étant les maladies transmissibles, les carences nutritionnelles et la mortalité maternelle et périnatale, les systèmes de santé n'ont en règle générale porté que peu d'attention jusqu'à présent aux symptômes de la ménopause et aux problèmes qui lui sont associés. Cependant, avec l'allongement de l'espérance de vie des femmes des pays en voie de développement, la prévalence de l'ostéoporose, des maladies cardiovasculaires et des problèmes des femmes en postménopause progresse considérablement. Près de 75 % des femmes postménopausées dans le monde vivent dans ces pays. C'est pourquoi les problèmes de santé liés à la ménopause ont une portée immense. Les taux de prévalence actuels du cancer du sein, de l'ostéoporose post-ménopausique et d'autres problèmes sont inconnus. Certains auteurs ont établi qu'environ 50 % des femmes âgées de plus de 50 ans étaient atteintes d'ostéoporose (1). À l'heure actuelle, l'hormonothérapie n'est prescrite que dans un nombre limité de cliniques privées situées dans les zones urbaines. Il y a plusieurs raisons à cela : (i) les femmes âgées sont marginalisées car elles dépendent financièrement de leur famille ; (ii) l'hormonothérapie est onéreuse ; (iii) les femmes pensent qu'il n'est pas permis d'aller contre la nature ; et (iv) les femmes sont trop inhibées pour chercher à soulager les symptômes de la ménopause.

2.2. Applicabilité des résultats

La plupart des études incluses dans cette analyse documentaire ont été menées au Canada et aux États-Unis. Une étude a été réalisée à Hong Kong, mais aucune ne l'a été dans un pays en voie de développement. Il est par conséquent difficile de généraliser ces résultats aux femmes des pays en voie de développement, dont la susceptibilité et les facteurs de risque de développement de maladies chroniques sont différents. Contrairement à ce qui a cours dans les pays développés, la prescription d'une hormonothérapie aux femmes âgées n'a jamais été une pratique courante dans les pays en voie de développement ; cette analyse n'a donc que peu de chances d'influencer les pratiques existantes dans ces pays.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Dans la mesure où le TH n'est pas courant dans les pays en voie de développement, la mise en œuvre des résultats de cette analyse ne concerne que peu de femmes et de prestataires de soins dans certaines zones urbaines données des pays en voie de développement.

3. RECHERCHE

La réalisation d'études sur la prévalence et l'incidence des différentes affections présentées par les femmes en périménopause et en postménopause dans les pays en voie de développement est nécessaire afin d'examiner l'étendue du problème.

Références

  • Pande KC Prevalence of low bone mass in healthy Indian population. Journal of Indian Medical Association 2002;100:598–600.

Ce document doit être cité comme suit : Seshadri L. Traitement hormonal à long terme chez les femmes en périménopause et en postménopause : Commentaire de la BSG (dernière révision : 6 mars 2006). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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