Методы лечения хронической боли в области малого таза у женщин

Прогестаген медроксипрогестерона ацетат ассоциируется со снижением интенсивности боли к концу курса лечения, но этот положительный результат не сохраняется через девять месяцев после лечения. Консультационная помощь в сочетании с УЗИ ассоциируется с уменьшением боли и повышением настроения.

Комментарий БРЗ. Автор: Vazquez-Cabrera J и Vazquez JC

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Данный обзор делает вывод, что прогестаген, медроксипрогестерона ацетат ассоциируется со снижением интенсивности боли к концу курса лечения, но этот положительный результат не сохраняется через девять месяцев после лечения. Одно исследование, сравнивавшее гозерелин с прогестероном, свидетельствует о возможных положительных эффектах гозерелина на период до одного года. Консультационная помощь в сочетании с УЗИ ассоциируется с уменьшением боли и повышением настроения. Мультидисциплинарный подход имеет преимущеество только для некоторых критериев оценки исхода. Дигидроэрготамин и разделение спаек не приводят к улучшению исходов, хотя первый упомянутый метод не является общепринятой терапией.

Методология обзора корректная, в обзор включен целый ряд проведенных исследований. По лечению медроксипрогестерона ацетатом было включено два исследования, но по другим методам были обнаружены только единичные исследования. Было удивительно обнаружить, что в исследованиях принимало участие небольшое количество субъектов и вообще по этой теме мало исследований. Качество некоторых исследований было неадекватным. Как отметили составители обзора, основным его недостатком является небольшое количество исследований и небольшое количество его участников.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Хроническая боль в области малого таза - распространенное состояние у женщин репродуктивного возраста как в развитых, так и в развивающихся странах (1). Согласно подсчетам, базирующимся на оценке со стороны населения, хроническая боль в области малого таза поражает приблизительно 15% женщин в возрасте 18-50 (3). Психосоциальное влияние хронической боли в области малого таза заключается в расстройствах настроения, нарушении привычной ежедневной деятельности, а также в присутствии болевого синдрома (2). Хроническая тазовая боль - частая причина обращения в гинекологические клиники, она ассоциируется со значительными затратами системы здравоохранения (4).

2.2. Практическая осуществимость вмешательства

Не учитывая стоимость методов, которая в разных странах разная, гестаген медроксипрогестерона ацетат представляет собой терапию выбора при хронической боли в малом тазу. Она обладает дополнительным преимуществом, которое заключется в том, что данный препарат вводится в виде одной инъекции каждые три месяца. Консультационная помощь в сочетании с УЗИ не представляется приемлемым вариантом из-за финансовых проблем в странах с ограниченными ресурсами.

2.3. Применимость результатов данного Кокрановского обзора

Исследования, удовлетворившие критериям включения, были проведены в Новой Зеландии, Великобритании, США, Нидерландах и Турции. Поскольку все исследования были небольшими, выводы обзора в целом не применимы ни к развитым, ни к развивающимся странам. Еще одним ограничением в плане применимости результатов является стоимость разных видов лечения и оборудования. Во многих ЛПУ развивающихся стран нет возможности проводить УЗИ, а регулярное использование медроксипрогестерона ацетата или гозерелина для лечения хронической боли в области малого таза может быть недоступным из-за стоимости, особенно в отсутствии больших положительных сдвигов.

2.4. Внедрение обсуждаемого подхода

Введение медроксипрогестерона ацетата не потребовало бы специальной подготовки медперсонала. С другой стороны, консультирование с подтвержадющим УЗИ и мультидисциплинарным подходом могут потребовать подготовки персонала там, где квалифицированного персонала нет. Однако данные обзора не вполне достаточны, чтобы оправдать необходимость тратить ресурсы на внедрение любого из этих методов.

2.5. Научные исследования

Включенные в обзор исследования не имели достаточного количества участниц, чтобы делать значительные выводы. Более того, количество методов для лечения хронической боли в области малого таза, рассматриваемых в рамках данного обзора, было ограниченым. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы проверить эффективность многообещающих методов. Как утверждают составители обзора, патогенез хронической боли в малом тазу до конца не ясен, она может ассоциироваться и с невыявленными органическими, и с психосоциальными нарушениями (напр., взаимосвязь женщины и ее непосредственного окружения, а также женщины и ее партнера). Поэтому один метод может оказаться недостаточным для получения желаемых результатов во всех случаях. Можно испытать сочетанную терапию, например, антидепрессанты (4) в сочетании с различными видами анальгетиков и диуретиков (5) или гестагенами (такими как медроксипрогестерона ацетат). Последний, похоже, оказывает положительное воздействие, по крайней мере, в течение периода проведения такой терапии. За последние годы появились некоторые другие методы, но они не проверялись в рамках методологически адекватных исследований. Это такие методы как эмболизация яичниковой и внутренней подвздошной вены (6), лапароскопическая пликация и фиксация круглой связки при хронической тазовой боли и диспареунии (7), применение антагонистов вазопрессина (Атосибан) (8, 9), разделение спаек (10) и антилейкотриены (11), а также междисциплинарный подход, ориентированный на лечение психосоматических нарушений (12, 13). И наконец, есть и другие потенциальные методы, которые можно проверить как в развивающихся, так и промышленно развитых странах, например, методы народной и традиционной медицины, как то акупунктура и диета (14, 15) отдельно или в сочетании с другими терапиями. Методы народной и традиционной медицины весьма многообещающи, потому что они недорогостоящие и могут обеспечиваться немедиками.

Литература

  • Mathias SD, Kuppermann M, Liberman RF, Lipschutz RC, Steege JF. Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates. Obstet Gynecol 1996;87:321-7.
  • Zondervan K, Barlow DH. Epidemiology of chronic pelvic pain. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:403-14.
  • Stones RW, Selfe SA, Fransman S, Horn SA. Psychosocial and economic impact of chronic pelvic pain. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol2000;14:415-43.
  • Engel CC, Walker EA, Engel AL, Bullis J, Armstrong A. A randomized, double-blind crossover trial of sertraline in women with chronic pelvic pain. J Psychosom Res 1998;44:203-7.
  • Wentz AC. Dismenorrea, sindrome premenstrual y otras alteraciones. In: Jones HW, Wentz AC, Burnett LS (eds). Tratado de ginecologia de Novak. Interamericana, Mexico D.F.:1991.
  • Venbrux AC, Chang AH, Kim HS, Montague BJ, Hebert JB, Arepally A, Rowe PC, Barron DF, Lambert D, Robinson JC. Pelvic congestion syndrome (pelvic venous incompetence): impact of ovarian and internal iliac vein embolotherapy on menstrual cycle and chronic pelvic pain. Journal of vascular intervention and radiology 2002;13(2 Pt 1):171-178.
  • Batioglu S, Zeyneloglu HB. Laparoscopic plication and suspension of the round ligament for chronic pelvic pain and dyspareunia. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:547-51.
  • Valentin L, Sladkevicius P, Kindahl H, Broeders A, Marsal K, Melin P. Effects of a vasopressin antagonist in women with dysmenorrhea. Gynecological and obstetrical investigation 2000;50(3):170-177.
  • Brouard R, Bossmar T, Fournie-Lloret D, Chassard D, Akerlund M. Effect of SR49059, an orally active V1a vasopressin receptor antagonist, in the prevention of dysmenorrhoea. Br J Obstet Gynaecol 2000;197:614-9.
  • Wolter P, Riedel HH. [Retrospective study of pelviscopic adhesiolysis for treatment of chronic lower abdominal pain (January 1996-December 1997)]. Zentralbl Gynakol 2000;122:368-73.
  • Abu JI, Konje JC. Leukotrienes in gynaecology: the hypothetical value of anti-leukotriene therapy in dysmenorrhoea and endometriosis. Hum Reprod Update 2000;6:200-5.
  • Bodden-Heidrich R. [Chronic pelvic pain syndrome - a multifactorial syndrome]. Zentralbl Gynakol 2001;123:10-7.
  • Hahn L. [Chronic pelvic pain in women. A condition difficult to diagnose--more than 70 different diagnoses can be considered]. Lakartidningen 2001;98:1780-5.
  • Barnard ND, Scialli AR, Hurlock D, Bertron P. Diet and sex-hormone binding globulin, dysmenorrhea, and premenstrual symptoms. Obstet Gynaecol 2000;95(2):245-250.
  • Wedenberg K, Mohen B, Norling A. A prospective randomized study comparing acupuncture with physiotherapy for low-back and pelvic pain in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:331-5.

Данную публикацию следует цитировать: Vazquez-Cabrera J and Vazquez JC. Методы лечения хронической боли в области малого таза у женщин: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 13 марта 2006 г.) Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу