Мероприятия, направленные на привлечение женщин к прохождению скринингового обследования шейки матки

На сегодняший день мазок на цитологию из цервикального канала считается единственным методом снижения распространенности рака шейки матки. Однако он оказался эффективным только в развитых странах, потому что для успешности этого метода необходима надежная инфраструктура системы здравоохранения. Основой успеха любой скрининговой программы является ее способность выявить, охватить и протестировать определенную целевую популяцию.

Комментарий БРЗ. Автор: Germar MJV

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Рак шейки матки - предотвратимое заболевание. В настоящее время скрининг рака шейки матки признан наиболее эффективным методом предупреждения такого вида рака. Основой успеха любой скрининговой программы является ее способность выявить, охватить и протестировать определенную целевую популяцию.

Тридцать пять исследований, опубликованных с 1987 по 1999 гг., соответствовали критериям включения в данный обзор. Каждое исследование тщательно проверяли на предмет его методологического качества. Из этого общего количества 19 исследований оценивали эффективность почтовых уведомлений, которые приглашали женщин пройти цервикальный скрининг. Восемь из 9 исследований, по которым можно было рассчитать относительный риск, обнаружили статистически значимое улучшение степени принятия скрининга в тех группах женщин, которым послали такие уведомления, в сравнении с теми, кому не посылали (контрольные группы). Однако из-за статистической неоднородности исследований обобщенные результаты не рассчитывались. Поэтому выводы автора базировались на качестве отдельных исследований, и их следует интерпретировать с осторожностью.

Шесть исследований оценивали эффективность различных просветительских методов. Хотя 5 из 6 исследований сделали выводы о том, что эти методы имеют большее влияние по сравнению с контрольными группами, такое преимущество не было ни статистически, ни клинически значимым. Более того, не было ясно, какой именно просветительский метод (печатные средства, видео/слайды, личное общение) был наиболее эффективным. Количество доказательств по поводу приглашений по-телефону, личного общения, консультирования и предоставления услуг транспортировки было ограниченными из-за нехватки исследований адекватного качества.

Было бы полезно провести анализ подгрупп включенных исследований по условиям предоставления услуг (клиника общей практики, районные ЛПУ или медицинское объединение по принципу страховой медицины), возрастным группам и доступу к помощи для тех, кто прошел скрининг.

Авторы пришли к заключению, что были обнаружены некоторые доказательства в поддержку использования уведомлений-приглашений. Они также обнаружили ограниченное количество доказательств в пользу просветительских мероприятий для увеличения степени принятия женщинами цервикального скрининга.

Авторы рассматривали информированное принятие цервикального скрининга как один из исходов, но сами исследования это не учитывали.

Этот Кокрановский обзор последний раз обновлялся в 2001 г. Была использована стратегия поиска Jepson et al (1), которая была полной и включала неопубликованные исследования без каких-либо языковых ограничений. Два исследователя проводили скрининг исследований, а один из авторов занимался экстаргированием данных, которые были представлены четко и ясно. Однако следующая дополнительная информация оказалась бы полезной: (i) уровень грамотности в странах, где проводились исследования, (ii) уровень образованности женщин, вовлеченных в исследования, (iii) язык, на котором составлялись уведомления-приглашения, (iv) стоимость определенного метода на одну женщину, проходящую скрининг, и (v) страховой статус женщин, проходящих скрининг.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Во всем мире ежегодно более 238 000 женщин умирают от рака шейки матки, и более 80 % из них - из развивающихся стран (2). На Филиппинах рак стоит на третьем месте среди причин заболеваемости и смертности. Рак шейки матки - второй по распространенности вид рака у женщин и уступает только раку молочной железы. Частота новых случаев рака шейки матки на Филиппинах остается неизменной с 1980 г., общий показатель выживаемости составляет 51,7 % или около 10 на 100 000 женщин, которые умирают от этого заболевания в течение 5 лет. В 2005 г. в этой стране ожидается 7277 новых случаев и 3807 летальных исходов (3). Около двух третих случаев рака шейки матки на Филиппинах диагностируются, когда болезнь находится уже на далеко зашедшей стадии; а из-за невозможности проводить адекватную лучевую терапию смертность в этой стране высокая.

На сегодняший день мазок на цитологию из цервикального канала считается единственным методом снижения распространенности рака шейки матки. Однако он оказался эффективным только в развитых странах, потому что для успешности этого метода необходима надежная инфраструктура здравоохранения. Организованную скрининговую программу будет сложно внедрить в развивающихся странах, таких как Филиппины, где ресурсов не хватает. Хотя цитологический скрининг в развивающихся странах выполняется, он в основном проводится в контексте внепланового обследования. Такой скрининг зачастую некачественный: он выполняется неадекватно и неэффективен в плане охвата населения (5). Особенно на Филиппинах, в стране, состоящей из 7 100 островов, среди которых есть настолько отдаленные, что там нет врачей, программам скрининга рака шейки матки никак не удавалось охватить целевое население из-за нехватки кадров и финансов (6). Поэтому вопрос методов повышения принятия скрининга может встать только после внедрения соответствующим образом организованных и хорошо финансируемых скрининговых программ.

2.2. Применимость результатов

Все включенные в обзор исследования проведены в развитых странах. В большинстве этих стран работают правильно организованные программы цервикального скрининга или, по крайней мере, есть адекватно функционирующая система здравоохранения, финансируемая государством. Этого не наблюдается в большинстве развивающихся стран, где основные медицинские услуги есть либо не в полном объеме, либо к ним нет доступа, и где существуют серьезные проблемы на пути к получению услуг профилактической медицины.

Изучавшиеся во включенных в обзор исследованиях методы требовали, чтобы в наличии были рабочие базы данных по женщинам целевой популяции, действенная почтовая система, адекватное финансирование и высокий уровень грамотности в целевой популяции. Таких условий в развивающихся странах может не быть. Кроме того, развивающимся странам сам по себе процесс скрининга может быть не по силам. Более того, в развивающихся странах нет необходимого опыта, а особого метода скрининга, подходившего бы для условий ограниченных ресурсов, не существует (7). Учитывая вышесказанное, методы для увеличения принятия цитологического скрининга могут оказаться неактуальными в настоящий момент.

2.3. Внедрение обсуждаемого подхода

Любые методы для повышения принятия цервикального скрининга должны соответствовать уровню знаний, представлений, культуры, а также особенностям отношения целевой популяции к данному вопросу.

В рамках "Исследования по изменению знаний, отношения и практики на Филлипинах" (Philippine knowledge, attitude and practices behavior modification study) (5) было показано, что причинами неудачи методов цервикального скрининга являются следующие факторы: (i) неосведомленность женщин о симптоматике, которая может ассоциироваться с раком шейки матки; (ii) фаталистическое восприятие рака вообще и незнание о том, что рак шейки матки можно лечить; (iii) нехватка мощностей и опыта выполнения цитологического скрининга, а также условий для лечения в сельской местности и (iv) несоблюдение пациентками режима наблюдения и лечения.

Следовательно, успех внедрения программы цитологического скрининга на Филиппинах потребует: (i) наличия адекватно финансируемой программы скрининга; (ii) наличия организованной базы данных по выявленной целевой популяции; (iii) проведения базового исследования среди целевой популяции на предмет уровня знаний, отношения, практики и культурных норм и (iv) подготовки медработников в связи с упомянутыми факторами с тем, чтобы они могли разработать индивидуализированную методику работы с конкретной популяцией. Поэтому наличие точной, полной, приемлемой в конкретном социуме и культуре и важной для этого социума и культуры информации по раку шейки матки и цервикальному скринингу должно лежать в основе любого метода, используемого для повышения принятия скрининга.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время ведутся исследования для определения идеального метода цервикального скрининга в развивающихся странах (8). В условиях ограниченных ресурсов и инфраструктуры внедрение программы организованного (всеобщего) скрининга будет зависеть от масштабов охвата целевой популяции. Поэтому исследовательскую деятельность следует направлять на определение уровня знаний, восприятия, отношения и связанных с культурой представлений у женщин в развивающихся странах, чтобы можно было внедрить конкретные мероприятия по повышению сознательного принятия скрининга даже в условиях скудных ресурсов. Для повышения уровня сознательного принятия конкретные мероприятия должны включать в себя информацию о возможном вреде и рисках, равно как и о преимуществах скрининга (1). И еще более важно, чтобы исследовательская деятельность сосредоточилась на определении наиболее экономически выгодного метода скрининга и мероприятий по повышению принятия такого скрининга в развивающихся странах.

Поддержка предоставлена: не применимо

Благодарность: не применимо

Литература

  • Jepson R, Clegg A, Forbes C, Lewis R et al. The determinants of screening uptake and interventions for increasing uptake: a systematic review. Health Technology Assessment 2000;4:14.
  • World Health Report 2004. Geneva, World Health Organization;2004.
  • Laudico AV, Esteban DB, Reyes L. Philippine cancer facts and estimates. Manila. Philippine Cancer Society;1998.
  • Cervical cancer screening in developing countries. Report of a WHO Consultation, Geneva. World Health Organization;2004.
  • Department of Health Cervical Cancer Screening Study Group. Knowledge, attitudes and practices-behavior study. Manila. University of the Philippines;2001.
  • Department of Health Cervical Cancer Screening Study Group. Delineation of an appropriate and replicable cervical cancer screening program for Filipino women. Manila. University of the Philippines,;2001.
  • Cronje HS. Screening for cervical cancer in developing countries. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2004;84:101-108.
  • Sankaranarayanan R, Parkin DM. The current work of the International Agency for Research on Cancer (WHO/IARC) in cervical cancer control in developing countries. Lyon. International Agency for Research on Cancer;2003 (unpublished document).

Данную публикацию следует цитировать: Germar MJV. Мероприятия, направленные на привлечение женщин к прохождению скринингового обследования шейки матки: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 7 октября 2004 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу