Interventions ciblant les femmes afin de favoriser l’acceptation du dépistage cervical
À l'heure actuelle, la cytologie cervicale est considérée comme la seule façon de réduire l'incidence du cancer du col utérin. Toutefois, celle-ci n'a été efficace que dans les pays développés dans la mesure où l'existence d'une infrastructure fiable en matière de santé est une condition préalable essentielle à la mise en œuvre de cette approche. La capacité à identifier, atteindre et dépister la population cible définie est essentielle au succès de tout programme de dépistage.
Commentaire de la BSG par Germar MJV
1. RÉSUMÉ DES PREUVES
Le cancer du col utérin est une maladie évitable. À l'heure actuelle, le dépistage du cancer du col utérin est reconnu comme étant l'approche la plus efficace dans le contrôle de ce cancer. La capacité à identifier, atteindre et dépister la population cible définie est essentielle au succès de tout programme de dépistage.
Trente-cinq études publiées entre 1987 et 1999 remplissaient les critères d'inclusion de l'analyse. La qualité méthodologique de chacune des études a fait l'objet d'un examen approfondi. Parmi ces études, 19 évaluaient l'efficacité de l'envoi de courriers invitant les femmes à se présenter pour un dépistage du cancer du col utérin. Huit des neuf études pour lesquelles les risques relatifs ont pu être calculés ont montré une amélioration statistiquement significative de l'acceptation du dépistage dans les groupes de femmes ayant reçu une lettre d'information par rapport à celles n'en ayant pas reçu (groupes témoins). Une estimation combinée n'a toutefois pas été calculée du fait de l'hétérogénéité statistique entre les études. Les conclusions des auteurs reposent de ce fait sur la qualité d'études individuelles et devraient être interprétées avec prudence.
Six études ont évalué l'efficacité de différentes interventions éducatives. Bien que cinq des six études aient montré que ces interventions étaient bénéfiques par rapport aux groupes témoins, l'effet bénéfique observé n'était ni statistiquement ni cliniquement significatif. En outre, la nature de l'intervention pédagogique la plus efficace – à savoir documents imprimés, vidéos ou diapositives, ou communication interpersonnelle - reste indéterminée. Les preuves relatives aux invitations par téléphone, à la communication interpersonnelle, à l'assistance socio-psychologique et à l'offre de mesures incitatives concernant le transport étaient limitées en raison du manque d'études de bonne qualité.
Des analyses de sous-groupes des études incluses auraient été utiles en fonction du milieu (cabinet du médecin généraliste, communauté ou organisation de prise en charge de la santé), du groupe d'âge et de l'accès aux soins des femmes dépistées.
Les auteurs ont conclu que certaines preuves étaient en faveur de l'utilisation de lettres d'invitation. Ils ont également trouvé des preuves limitées en faveur de la capacité des interventions éducatives à augmenter l'acceptation du dépistage du cancer du col utérin.
Les auteurs ont étudié l'acceptation éclairée du dépistage du cancer du col utérin, mais celle-ci n'a été évaluée par aucune étude.
La dernière mise à jour de cette analyse Cochrane a été réalisée en 2001. La stratégie de recherche de Jepson et al. (1) a été employée, à savoir une stratégie complète incluant des études non publiées sans restriction de langue. Deux auteurs ont analysé les études tandis que l'un des auteurs a extrait les données, qui ont été présentées clairement. Néanmoins, les informations supplémentaires suivantes auraient été utiles : (i) le taux d'alphabétisation des pays où ont été menées les études ; (ii) le niveau d'éducation des femmes participant à l'étude ; (iii) la langue de rédaction des lettres de l’intervention ; (iv) le coût de l'intervention particulière par femme dépistée ; et (v) le statut d'assurée des femmes ayant un dépistage.
2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS
2.1. Étendue du problème
Plus de 238 000 femmes meurent chaque année dans le monde d'un cancer du col utérin, parmi lesquelles 80 % vivent dans des pays en voie de développement (2) Aux Philippines, le cancer est la troisième cause principale de morbidité et de mortalité. Le cancer du col utérin est, après le cancer du sein, le deuxième type de cancer le plus fréquent chez les femmes. L'incidence du cancer du col utérin est restée inchangée aux Philippines depuis 1980, avec un taux global de survie de 51,7 % ; en d'autres termes environ 10 femmes sur 100 000 sont décédées des suites de cette maladie en cinq ans. En 2005, on estime que ce pays comptera 7 277 nouveaux cas et 3 807 décès (3). Environ les deux tiers des cas de cancer du col utérin aux Philippines sont diagnostiqués à un stade avancé ; en raison des moyens inadaptés en matière de radiothérapie dans le pays, la mortalité est élevée.
À l'heure actuelle, la cytologie cervicale est considérée comme la seule façon de réduire l'incidence du cancer du col utérin. Toutefois, celle-ci n'a été efficace que dans les pays développés dans la mesure où l'existence d'une infrastructure fiable en matière de santé est une condition préalable essentielle à cette approche (4). Un programme de dépistage organisé serait difficile à mettre en œuvre dans les pays en voie de développement comme les Philippines où les ressources sont minces. Même si le dépistage cytologique existe dans les pays en voie de développement, il est principalement pratiqué dans le cadre d'un dépistage opportuniste. Ce type de dépistage est souvent de faible qualité : il est réalisé de façon inadaptée et n'est pas efficace en matière de couverture de la population (5). Particulièrement aux Philippines, composées de 7 100 îles, dont certaines sont si éloignées qu'elles ne comptent aucun médecin, les programmes de dépistage du cancer du col utérin n'ont systématiquement pas été en mesure d'atteindre la population ciblée en raison du manque de personnel et de fonds (6). Ainsi, la question d'interventions visant à augmenter l'acceptation du dépistage ne sera pertinente que lorsque des programmes de dépistage bien organisés et bénéficiant de fonds suffisants auront été établis.
2.2. Applicabilité des résultats
Toutes les études incluses dans cette analyse ont été menées dans des pays développés. La plupart de ces pays disposent de programmes de dépistage du cancer du col utérin bien organisés ou, au minimum, d'un système de soins de santé fonctionnel et financé par le gouvernement. Ce n'est pas le cas de la plupart des pays en voie de développement où les services de soins de santé de base font défaut ou sont inaccessibles et où des barrières considérables se dressent contre l'offre de soins préventifs.
Les interventions étudiées dans les essais inclus dans l'analyse requièrent l'existence de bases de données fonctionnelles répertoriant les femmes de la population ciblée, un système postal efficace, des fonds suffisants et un taux d'alphabétisation élevé au sein de la population cible. Ces facteurs pourraient ne pas exister dans les pays en voie de développement. Le processus de dépistage en lui-même pourrait ne pas être abordable d'un point de vue économique dans les pays en voie de développement. Par ailleurs, les pays en voie de développement manquent de personnel expérimenté nécessaire et aucune méthode de dépistage n'existe pour les milieux défavorisés (7). En conséquence, les interventions visant à augmenter l'acceptation du dépistage cytologique pourraient ne pas être pertinentes dans l'immédiat.
2.3. Mise en œuvre de l'intervention
Toute intervention visant à augmenter l'acceptation du dépistage du cancer du col utérin doit être adaptée en fonction des connaissances de base, des perceptions, de la culture et des attitudes propres à la population ciblée.
Dans l'étude sur la modification des comportements, connaissances, attitudes et pratiques menée aux Philippines et intitulée « Philippine knowledge, attitude and practices behavior modification study » (5), les facteurs suivants ont été identifiés comme cause d'échec des méthodes de dépistage du cancer du col utérin : (i) le manque de connaissances parmi les femmes concernant les symptômes pouvant être associés au cancer du col utérin ; (ii) l'attitude fataliste envers le cancer en général et le manque de sensibilisation au fait que le cancer du col utérin peut se guérir ; (iii) le manque de moyens et d'expérience en matière de dépistage cytologique et de moyens de traitement dans les zones rurales ; et (iv) la mauvaise observance du suivi relatif aux examens et aux traitements par les patientes.
Ainsi, la réussite de la mise en œuvre d'un programme de dépistage cytologique aux Philippines impliquerait : (i) un programme de dépistage bénéficiant d'un financement approprié ; (ii) une base de données organisée répertoriant la population cible identifiée ; (iii) une étude de base sur la population cible en matière de connaissances, attitudes et pratiques ainsi que de normes culturelles ; et (iv) la formation des prestataires de soins de santé à ces facteurs, de façon à ce qu'ils puissent déterminer un outil d'intervention adapté à cette population particulière. L'apport d'informations exactes, complètes, appropriées sur le plan socio-culturel et pertinentes relatives au cancer du col utérin et à son dépistage doit de ce fait être la base de toute intervention visant à promouvoir l'acceptation de ce dernier.
3. RECHERCHE
Des essais sont actuellement en cours afin d'identifier la méthode idéale pour le dépistage du cancer du col utérin dans les pays en voie de développement (8). Avec des ressources et une infrastructure limitées, la mise en œuvre d'un programme de dépistage organisé dépendra de l'étendue de la couverture de la population cible. Les recherches devraient donc être orientées vers la détermination des connaissances, perceptions, attitudes et croyances culturelles des femmes dans les pays en voie de développement de façon à ce que des interventions sur mesure visant à augmenter l'acceptation éclairée puissent être mises en œuvre y compris avec des ressources limitées. Afin d'améliorer l'acceptation éclairée, l'intervention sur mesure devrait inclure des informations sur les dangers et risques potentiels ainsi que sur les effets bénéfiques du dépistage (1). Plus important, les recherches devraient également porter sur l'instrument de dépistage et l'intervention offrant le meilleur rapport coût-efficacité afin d'augmenter l'acceptation du dépistage dans les pays en voie de développement.
Sources de soutien : aucun
Remerciements : aucun
Références
- Jepson R, Clegg A, Forbes C, Lewis R et al. The determinants of screening uptake and interventions for increasing uptake: a systematic review. Health Technology Assessment 2000;4:14.
- World Health Report 2004. Geneva, World Health Organization;2004.
- Laudico AV, Esteban DB, Reyes L. Philippine cancer facts and estimates. Manila. Philippine Cancer Society;1998.
- Cervical cancer screening in developing countries. Report of a WHO Consultation, Geneva. World Health Organization;2004.
- Department of Health Cervical Cancer Screening Study Group. Knowledge, attitudes and practices-behavior study. Manila. University of the Philippines;2001.
- Department of Health Cervical Cancer Screening Study Group. Delineation of an appropriate and replicable cervical cancer screening program for Filipino women. Manila. University of the Philippines,;2001.
- Cronje HS. Screening for cervical cancer in developing countries. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2004;84:101-108.
- Sankaranarayanan R, Parkin DM. The current work of the International Agency for Research on Cancer (WHO/IARC) in cervical cancer control in developing countries. Lyon. International Agency for Research on Cancer;2003 (unpublished document).
Ce document doit être cité comme suit : Germar MJV. Interventions ciblant les femmes afin de favoriser l'accepation du dépistage cervical : Commentaire de la BSG (dernière révision : 7 octobre 2004). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.