Intervenciones dirigidas a mujeres para alentar la captación en el tamizaje cervical
En la actualidad, la citología cervical se considera como la única manera de reducir la incidencia de cáncer cervical. Sin embargo, esto ha sido efectivo sólo en países desarrollados, dado que la existencia de una infraestructura sanitaria confiable es un requisito previo de este enfoque. Es muy importante para lograr el éxito de cualquier programa de tamizaje contar con la capacidad de identificar, llegar y tamizar a una población definida.
Comentario de la BSR por Germar MJV
1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
El cáncer cervical es una enfermedad prevenible. Actualmente, se reconoce que el control cervical es el abordaje más efectivo para controlar este tipo de cáncer. Es muy importante para lograr el éxito de cualquier programa de tamizaje contar con la capacidad de identificar, llegar y tamizar a una población definida.
Un total de 35 estudios publicados entre 1987 y 1999 cumplieron con los criterios de inclusión para la revisión. Se analizó exhaustivamente la calidad metodológica de cada estudio, y se determinó que 19 de ellos habían evaluado la efectividad de enviar cartas para invitar a las mujeres a participar del control cervical. De un total de nueve estudios, ocho de ellos, para los que fue posible calcular el riesgo relativo, mostraron una mejora estadísticamente significativa en cuanto a la captación en el control en los grupos de mujeres a quienes se enviaron cartas de invitación en comparación con aquellas a las que no (grupos control). Sin embargo, debido a la heterogeneidad estadística entre los estudios, no se calculó una estimación representativa combinada. Por lo tanto, las conclusiones de los autores se basaron en la calidad individual de cada estudio y deben interpretarse con cautela.
Seis estudios clínicos evaluaron la efectividad de las diferentes intervenciones educativas. Aunque cinco de los seis estudios hallaron que estas intervenciones son beneficiosas en comparación con los controles, el beneficio no fue ni estadística ni clínicamente significativo. Además, no estuvo claro qué intervención educativa en particular (es decir, materiales impresos, video/diapositivas, comunicación interpersonal) fue más efectiva. La evidencia en lo que respecta a las invitaciones telefónicas, la comunicación interpersonal, el asesoramiento y los incentivos de transporte fue limitada debido a la falta de estudios de buena calidad.
Los análisis de subgrupos de los estudios incluidos hubieran sido útiles en términos de ámbito (clínica de medicina general, comunidad u organización de gestión sanitaria), grupo etario y acceso a la atención de las mujeres sometidas a control.
Los autores llegaron a la conclusión de que hubo algunas pruebas que respaldan el uso de las cartas de invitación. Además, hallaron evidencia limitada para respaldar las intervenciones educativas cuyo fin es aumentar la captación en el control cervical.
Los autores analizaron la participación informada en el control cervical como un resultado que, sin embargo, no fue considerado por ningún estudio.
Esta revisión Cochrane fue actualizada por última vez en 2001. Se utilizó la estrategia de búsqueda de Jepson y colaboradores (1) que fue exhaustiva e incluyó estudios no publicados sin restricciones en cuanto al idioma. Dos revisores tamizaron los estudios mientras que uno de los autores extrajo los datos que fueron presentados claramente. Sin embargo, hubiese sido útil contar con la siguiente información adicional: (i) índice de alfabetización de los países en donde se realizaron los estudios; (ii) nivel de educación de las mujeres estudiadas; (iii) idioma utilizado en la redacción de las cartas de la intervención; (iv) costo por mujer controlada de la intervención en particular; y (v), la condición del seguro de las mujeres controladas.
2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS
2.1. Magnitud del problema
En todo el mundo, mueren más de 238,000 mujeres cada año por causa de cáncer cervical; de este total, más del 80% vive en países en vías de desarrollo (2). En Filipinas, el cáncer ocupa el tercer lugar entre las principales causas de morbimortalidad. El cáncer cervical es el segundo tipo de cáncer más común entre las mujeres, apenas detrás del cáncer de mama. La incidencia de cáncer cervical en Filipinas no se ha modificado desde 1980. La tasa de supervivencia global es del 51.7%, o aproximadamente 10 de cada 100,000 mujeres que mueren por causa de esta enfermedad en un período de 5 años. En 2005, se estima que en dicho país ocurrirán 7,277 casos nuevos y 3,807 muertes (3). Alrededor de dos tercios de los casos de cáncer cervical en Filipinas se diagnostican en un estadio avanzado y, debido a la inadecuada infraestructura de radioterapia con la que cuenta el país, la mortalidad es elevada.
En la actualidad, la citología cervical se considera como la única manera de reducir la incidencia de cáncer cervical. Sin embargo, esto ha sido efectivo sólo en los países desarrollados, dado que la existencia de una infraestructura sanitaria confiable es un requisito previo para este abordaje (4). Sería difícil implementar un programa de control organizado en los países en vías de desarrollo como Filipinas, donde los recursos son escasos. Si bien en los países en vías de desarrollo se realizan controles citológicos, son mayormente en el contexto del tamizaje oportunista que es, a menudo, de calidad deficiente: se realiza de forma inadecuada y no es eficiente en términos de cobertura de la población (5).Particularmente en Filipinas, territorio compuesto por 7,100 islas, algunas de las cuales son tan remotas que no cuentan con médicos, los programas de control de cáncer cervical han fracasado sistemáticamente en lograr acceso a la población objetivo debido a la falta de recursos humanos y de financiación (6). Por lo tanto, la cuestión de las intervenciones para aumentar la captación en el control sería relevante sólo después de que se hayan establecido programas de tamizaje adecuadamente planificados y financiados.
2.2. Aplicabilidad de los resultados
Todos los estudios incluidos en la revisión fueron realizados en países desarrollados. La mayoría de estos países cuenta con programas de control cervical bien organizados o, en el peor de los casos, con un sistema de atención de salud en funcionamiento que es financiado por el gobierno. Esta no es la situación en la mayoría de los países en vías de desarrollo, donde los servicios de atención básicos de la salud son escasos o inaccesibles y donde existen barreras significativas para recibir atención preventiva.
Las intervenciones evaluadas en los estudios clínicos incluidos en la revisión requirieron la existencia de bases de datos activas de mujeres en la población objetivo, un sistema postal eficiente, financiación adecuada y un índice de alfabetización elevado en la población objetivo. Es posible que no se cuente con estos factores en los países en vías de desarrollo. Además, en esos países el proceso de control puede ser inasequible, y no cuentan con los recursos humanos con la experiencia necesaria ni con un método de tamizaje adecuado para ámbitos de bajos recursos (7). Ante esto, es posible que las intervenciones para aumentar la captación en el control citológico no sean inmediatamente relevantes.
2.3. Implementación de la intervención
Cualquier intervención para aumentar la captación en el control cervical debe adaptarse al conocimiento, las percepciones, la cultura y las actitudes iniciales exclusivas de la población objetivo.
En el estudio sobre la modificación del comportamiento realizado en Filipinas ("Philippine knowledge, attitude and practices behavior modification study") (5), se demostró que los siguientes factores son las causas del fracaso de los métodos de control cervical: (i) falta de conocimiento entre las mujeres sobre los síntomas que pueden estar asociados con el cáncer cervical; (ii) actitud fatalista hacia el cáncer en general y desconocimiento de que el cáncer tiene cura; (iii) falta de infraestructura y experiencia para realizar el control citológico y de infraestructura para tratamiento en áreas rurales; y (iv), incumplimiento de las pacientes con el seguimiento para realizar el control y el tratamiento.
Por consiguiente, la implementación exitosa de un programa de control citológico en Filipinas implicaría: (i) un programa de control adecuadamente financiado; (ii) una base de datos organizada de la población objetivo que ha sido identificada; (iii) un estudio inicial de la población objetivo en términos de conocimiento, actitudes, prácticas y normas culturales; y (iv), la educación de los prestadores de salud en cuanto a estos factores para que puedan idear una herramienta de intervención adaptada a la población en particular. Por lo tanto, la proporción de información precisa, integral, adecuada desde el punto de vista sociocultural y relevante sobre el cáncer y el control cervical debe ser la base de cualquier intervención que promueva la captación.
3. INVESTIGACIÓN
En la actualidad, hay estudios clínicos en proceso para identificar el método ideal para el control cervical en los países en vías de desarrollo (8). Con recursos e infraestructura limitados, la implementación de un programa de control organizado dependerá del grado de cobertura de la población objetivo. Por lo tanto, la investigación debe orientarse a determinar el conocimiento, las percepciones, las actitudes y las creencias culturales de las mujeres en países en vías de desarrollo para que sea posible la implementación, incluso con escasos recursos, de intervenciones adaptadas para aumentar la participación informada. Para aumentar la participación informada, las intervenciones futuras deben incluir información sobre los posibles daños y riesgos, así como sobre los beneficios del tamizaje (1). Más importante aún, la investigación también debe analizar la herramienta de control y la intervención más efectivas en relación con los costos para aumentar la captación en el control en los países en vías de desarrollo.
Fuentes de financiación: ninguna
Agradecimientos: ninguno
Referencias
- Jepson R, Clegg A, Forbes C, Lewis R et al. The determinants of screening uptake and interventions for increasing uptake: a systematic review. Health Technology Assessment 2000;4:14.
- World Health Report 2004. Geneva, World Health Organization;2004.
- Laudico AV, Esteban DB, Reyes L. Philippine cancer facts and estimates. Manila. Philippine Cancer Society;1998.
- Cervical cancer screening in developing countries. Report of a WHO Consultation, Geneva. World Health Organization;2004.
- Department of Health Cervical Cancer Screening Study Group. Knowledge, attitudes and practices-behavior study. Manila. University of the Philippines;2001.
- Department of Health Cervical Cancer Screening Study Group. Delineation of an appropriate and replicable cervical cancer screening program for Filipino women. Manila. University of the Philippines,;2001.
- Cronje HS. Screening for cervical cancer in developing countries. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2004;84:101-108.
- Sankaranarayanan R, Parkin DM. The current work of the International Agency for Research on Cancer (WHO/IARC) in cervical cancer control in developing countries. Lyon. International Agency for Research on Cancer;2003 (unpublished document).
Este documento debería citarse como: Germar MJV. Intervenciones dirigidas a mujeres para alentar la captación en el tamizaje cervical: Comentario de la BSR (última revisión: 7 de octubre de 2004). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.