Хирургические вмешательства по поводу цервикальной интраэпителиальной неоплазии

В данном обзоре семи хирургических методик лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии ни одна не оказалась лучше других.

Комментарий БРЗ. Автор: Lindeque BG

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Для хирургического лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) применяется несколько методик, и данный обзор сравнивает эффекты различных хирургических вмешательств при ЦИН. Есть только несколько исследований, которые располагают данными для большей части (но не всех) конечных точек данного обзора. Ни одна из методик хирургического вмешательства не была признана самой лучшей для лечения ЦИН. Их всех стандартно используемых методик лучший образец для патогистоморфологии можно получить с помощью эксцизии зоны трансформации с помощью большой петли (LLETZ). Оборудование для LLETZ дешевле, чем для лазерной эксцизии и вапоризации, что делает LLETZ предпочтительной методикой. Однако и LLETZ, и лазер дают схожие исходы в плане остаточных явлений после лечения. Криотерапия является эффективным способом лечения ЦИН низкой степени злокачественности, но это не касается ЦИН высокой степени злокачественности. Холодно-ножевая конизация применяется, когда по данным цитологии есть подозрение на эндоцервикальную железистую атипию или инвазивный рак шейки матки на ранних стадиях, но на самой шейке изменения не наблюдаются.

Данный обзор включил в себя все рандомизированные или квази-рандомизированные исследования, проведенные по стандартизованной методике. Были исследованы многие конечные точки, и некоторые результаты базировались на данных всего лишь одного или двух исследований. Основная конечная точка, выявление остаточного заболевания после терапии, рассматривалась во всех исследованиях.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Рак шейки матки - самый распространенный в гинекологии вид рака среди женщин, живущих в развивающихся странах. У этих пациенток до развития инвазивной карциномы наблюдается ЦИН. С помощью скрининговых программ ЦИН можно относительно легко выявлять, а затем эффективно лечить. Необходимо выбрать наиболее подходящую хирургическую методику. То насколько она подходит, зависит от ее эффективности, стоимости, заболеваемости и долгосрочных побочных эффектов. Все методики требуют применения кольпоскопии. Поэтому медработники должны проходить специальную подготовку.

В тех ЛПУ, где скрининг по поводу неоплазии шейки матки не проводится ( т.е. цитологический мазок по Папаниколау), показатель выявления ЦИН будет чрезвычайно низким. Альтернативный скрининг тоже не снизит частоту заболевания раком и смертность в связи с раком шейки матки, потому что повторно скрининг, как правило, проходят те же женщины или же скрининг проводится в популяции, где риск этого заболевания низкий.

В нескольких центрах была проведена работа по оценке визуального осмотра шейки матки (невооруженным глазом) после насесения раствора уксусной кислоты в качестве скринингового теста (1). У этого теста высокая чувствительность, но низкая специфичность, и хоть этот метод очень экономически выгодный, он уступает цитологическому исследованию.

2.2. Практическая осуществимость вмешательства

Хирургическое лечение очагов ЦИН составляет важную часть лечения и предотвращения гинекологических онкологических заболеваний во всем мире, поэтому чтобы это было эффективно для всего населения, в развивающихся странах должен присутствовать какой-то вид скрининга заболеваний шейки матки. После внедрения LLETZ в 1989 г. (2) эта методика была широко принята, так как она предполагает использование надежного инструментария и относительно недорогостоящая.

2.3. Применимость результатов данного Кокрановского обзора

Результаты данного Кокрановского обзора применимы для условий с ограниченными ресурсами.

2.4. Внедрение обсуждаемого подхода

Для того, чтобы правильно внедрить методику хирургического лечения ЦИН, для начала должна работать скрининговая программа, чтобы выявлять женщин с той формой ЦИН, которая требует лечения. Необходимое оборудование для такой программы лечения включает кольпоскоп, аппарат электродиатермический для LLETZ и инструментарий для гинекологического осмотра. Эту процедуру можно выполнять под местной интрацервикальной или парацервикальной блокадой. Необходимо электропитание, а также оборудование для реанимационных мероприятий. Так как многие женщины в развивающихся странах в течение жизни ни разу не проходят скрининг для выявления заболеваний шейки матки, необходимо информировать общественность для того, чтобы обеспечить соблюдение пациентками режима лечения. Чтобы финансировать кампании, пропагандирующие скрининг и не упускать из виду женщин с положительными результатами, необходима поддержка государственных органов здравоохранения.

К сожалению, рассматривать хирургическое лечение ЦИН вне остальных затронутых вопросов нельзя, хотя сам обзор посвящен только хирургическому лечению.

2.5. Научные исследования

По результатам данного обзора можно выделить несколько важных аспектов, требующих проведения иследований. Самый важный - провести крупномасштабное РКИ, сравнившее бы однократное посещение клиники с выполнением LLETZ ("увидел - полечил") и LLETZ с последующей кольпоскопией и прицельной биопсией, для чего необходимо еще одно посещение клиники. Более того, несколько конечных точек данного обзора, такие как, например, распространенность стеноза цервикального канала, ассоциируемого с лечением, значение возможного вовлечения линии эксцизии и ассоциированный термальный артефакт, адекватное кольпоскопическое обследование в ходе наблюдения, требуют дальнейшего изучения, так как данных для текущих рекомендаций недостаточно.

Литература

  • University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project J. Visual inspection with acetic acid for cervical-cancer screening: test qualities in a primary-care setting. The Lancet 1999;353:869-873.
  • Prendiville W, Cullimore J, Norman S. Large loop excision of the transformation zone (LLETZ): a new method of management for women with cervical intraepithelial neoplasia. British journal of obstetrics and gynaecology 1989;96:1054-1060.

Данную публикацию следует цитировать: Lindeque BG. Хирургические вмешательства по поводу цервикальной интраэпителиальной неоплазии: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 3 августа 2004 года). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: World Health Organization.

Отправить эту страницу