Chirurgie en cas de néoplasie cervicale intraépithéliale
Dans cette analyse portant sur sept techniques chirurgicales dans le traitement de la néoplasie cervicale intraépithéliale, aucune technique particulière n'a été identifiée comme supérieure aux autres.
Commentaire de la BSG par Lindeque BG
1. RÉSUMÉ DES PREUVES
Plusieurs techniques différentes sont utilisées dans le traitement chirurgical de la néoplasie cervicale intraépithéliale (CIN : cervical intra-epithelial neoplasia) et cette analyse compare les effets de différentes possibilités de traitements chirurgicaux de la CIN. Peu d’essais ont traité la totalité ou ne serait-ce que la majorité des critères d'évaluation de l'analyse. Aucune technique chirurgicale particulière n’a été identifiée comme supérieure aux autres dans le traitement de la CIN. Parmi les techniques les plus couramment utilisées, la résection à l'anse diathermique de grande taille de la zone de remaniement (RADZR) semble fournir les meilleurs échantillons pour l’analyse histopathologique. L’équipement nécessaire pour une RADZR est moins onéreux que celui de l’exérèse au laser et de la vaporisation, c’est pourquoi la RADZR est une technique privilégiée. Les résultats basés sur la détection d’une pathologie résiduelle après traitement sont toutefois similaires avec la RADZR ou le laser. La cryothérapie semble être le traitement le plus efficace pour les lésions CIN de bas grade mais pas pour les lésions de haut grade. La conisation au bistouri froid est indiquée en cas de suspicion d'une pathologie glandulaire endocervicale ou lorsqu'un cancer invasif débutant du col de l'utérus est suspecté par l'examen cytologique alors qu'aucune lésion n'est visible sur le col.
L'analyse a inclus tous les essais randomisés ou quasi-randomisés selon une méthodologie standardisée. De nombreux critères ont été évalués, ce qui a conduit à plusieurs conclusions reposant sur les résultats d’un ou de deux essais seulement. Toutes les études ont étudié le critère d’évaluation principal, à savoir la détection d’une pathologie résiduelle après le traitement.
2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS
2.1. Étendue du problème
Le cancer du col de l'utérus est le cancer gynécologique le plus fréquent chez les femmes vivant dans les pays en voie de développement. Ces patientes présentent des lésions CIN avant le développement d’un carcinome invasif. Grâce aux programmes de dépistage, la CIN peut être détectée relativement facilement puis traitée efficacement. La technique chirurgicale la plus applicable devrait être choisie. L’applicabilité dépend de l’efficacité, du coût, de la morbidité et des effets indésirables à long terme. Toutes les techniques nécessitent une colposcopie. C'est pourquoi une formation spéciale est requise pour les professionnels de santé.
Dans les services de santé où le dépistage de la néoplasie cervicale n'est pas réalisé, à savoir l'examen du frottis cervico-vaginal de Papanicolaou, le taux de détection de la CIN sera extrêmement faible. Le dépistage opportuniste ne réduira pas non plus l'incidence du cancer ni le taux de mortalité du cancer du col de l'utérus dans une population, car soit le dépistage répété bénéficie toujours aux mêmes personnes, soit il est organisé au sein de populations à faible risque.
Dans plusieurs centres, un travail a été effectué pour évaluer l'impact de l'inspection à l'œil nu du col de l'utérus après application d'acide acétique dilué en tant que test de dépistage (1). La sensibilité de ce test est élevée mais sa spécificité est faible et bien que ce test soit très bon marché, ses résultats sont inférieurs à ceux de la cytologie.
2.2. Faisabilité de l'intervention
Le traitement chirurgical des lésions CIN représente une partie importante de la prise en charge des cancers gynécologiques dans le monde et naturellement dans les pays en voie de développement. Pour qu'il soit efficace au niveau de la population, une certaine forme de dépistage cervical est nécessaire. L’introduction de la RADZR en 1989 (2),a été suivie d’une large acceptation de cette technique utilisant un équipement fiable disponible à un coût relativement bas.
2.3. Applicabilité des résultats de la Cochrane Review
Les résultats de la Cochrane Review sont applicables aux services de soins de santé dans les milieux défavorisés.
2.4. Mise en œuvre de l'intervention
Pour mettre en œuvre de façon appropriée le traitement chirurgical de la CIN, un programme de dépistage doit tout d'abord être mis en place afin de détecter les femmes présentant une CIN et nécessitant un traitement. L’équipement nécessaire à un programme de traitement inclura un colposcope, le dispositif d’électrodiathermie RADZR et les instruments utilisés pour l’examen gynécologique. La procédure peut être réalisée sous anesthésie locale intracervicale ou bloc paracervical. L’électricité et un équipement de réanimation sont nécessaires. Dans la mesure où de nombreuses femmes des pays en voie de développement n'ont aucun dépistage cervical au cours de leur vie, la sensibilisation de la population devrait être accrue pour garantir l’observance du traitement par la patiente. Un soutien des instances gouvernementales responsables de la santé est nécessaire pour financer les campagnes de dépistage et le suivi des femmes présentant des résultats pathologiques.
L’utilisation du traitement chirurgical de la CIN ne peut malheureusement pas être considéré isolément de ces autres questions, même si l’analyse était uniquement axée sur le traitement chirurgical.
2.5. RECHERCHE
À la suite de cette analyse, plusieurs aspects importants recommandés en termes de recherche peuvent être identifiés. Le plus important serait de réaliser un ECR à grande échelle entre la RADZR en une seule consultation (« voir et traiter ») et la RADZR faisant suite à une colposcopie avec biopsie dirigée, ce qui demandera une consultation clinique supplémentaire. Par ailleurs, plusieurs critères d'évaluation de l'analyse, comme la prévalence de la sténose cervicale après le traitement, l'importance des marges d'excision pathologiques et des artéfacts thermiques associés, et la fréquence des colposcopies lors du suivi, doivent tous être soumis à de plus amples évaluations dans la mesure où les preuves sur lesquelles reposent les recommandations actuelles sont limitées.
Références
- University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project J. Visual inspection with acetic acid for cervical-cancer screening: test qualities in a primary-care setting. The Lancet 1999;353:869-873.
- Prendiville W, Cullimore J, Norman S. Large loop excision of the transformation zone (LLETZ): a new method of management for women with cervical intraepithelial neoplasia. British journal of obstetrics and gynaecology 1989;96:1054-1060.
Ce document doit être cité comme suit : Lindeque BG. Chirurgie en cas de néoplasie cervicale intraépithéliale : Commentaire de la BSG (dernière révision : 3 août 2004). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.