Cirugía para la neoplasia intraepitelial cervical
En esta revisión de siete técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la neoplasia cervical intraepitelial no se encontró que una técnica fuera superior a las restantes.
Comentario de la BSR por Lindeque BG
1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
En el tratamiento quirúrgico de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) se emplean diversas técnicas y en esta revisión se comparan los efectos de los tratamientos quirúrgicos alternativos para la neoplasia intraepitelial cervical. Pocos estudios clínicos han abordado todos o al menos la mayoría de los puntos finales de la revisión. No se identificó ninguna técnica quirúrgica como método superior para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical. Dentro las técnicas utilizadas con más frecuencia, la extirpación amplia con asa de la zona de transformación (LLETZ, Large Loop Excision of the Transformation Zone) parece aportar la mejor muestra para la evaluación histopatológica. El equipo requerido para LLETZ es menos costoso que el que se usa para los métodos de vaporización y extirpación por láser, lo que la hace una técnica con más aceptación. Sin embargo, el resultado de LLETZ y la técnica con láser, en función de la detección de enfermedad residual postratamiento, es similar en ambos casos. La crioterapia parece ser un tratamiento efectivo para lesiones CIN de bajo grado, pero no para las lesiones de alto grado. La biopsia cónica con corte frío está indicada ante sospecha de enfermedad glandular endocervical o ante sospecha, mediante citología, de cáncer de cuello uterino invasivo temprano pero no se observa lesión visible en el cuello del útero.
La revisión incluyó todos los estudios clínicos aleatorizados o cuasi aleatorizados realizados conforme a una metodología estandarizada. Se evaluaron diversos puntos finales que condujeron a varios hallazgos basados en los resultados de uno o dos estudios clínicos solamente. En todos los estudios se abordó el punto final principal, que fue la detección de la enfermedad residual postratamiento.
2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS
2.1. Magnitud del problema
El cáncer de cuello uterino es el cáncer ginecológico más frecuente entre las mujeres que viven en los países en vías de desarrollo. Estas pacientes tienen una lesión CIN antes del desarrollo del carcinoma invasivo. Con la ayuda de los programas de detección, la neoplasia intraepitelial cervical se puede detectar con bastante facilidad y luego ser tratada en forma efectiva. Debería seleccionarse la técnica quirúrgica más aplicable. La aplicabilidad depende de la efectividad, el costo, la morbilidad y los efectos colaterales a largo plazo. Todas las técnicas requieren colposcopía. Por lo tanto, los trabajadores de la salud deben recibir capacitación especial.
En los centros de salud donde no se realizan pruebas de detección para neoplasia cervical, es decir, la prueba de Papanicolaou, la tasa de detección de neoplasia intraepitelial cervical será extremadamente baja. Las pruebas de detección oportunistas tampoco contribuirán a la disminución de la incidencia de cáncer y la tasa de morbilidad de cáncer cervical en la población, ya que las mismas personas tienden a someterse a pruebas de detección repetidas o la prueba se realiza en poblaciones de bajo riesgo.
En varios centros se han llevado a cabo tareas para evaluar el impacto de la inspección visual "a simple vista" del cuello uterino después de la aplicación de ácido acético diluido como prueba de detección (1). La sensibilidad de esta prueba es alta pero su especificidad es baja y, a pesar de que es una prueba de muy bajo costo, es inferior a la citología.
2.2. Factibilidad de la intervención
El tratamiento quirúrgico de las lesiones por neoplasia intraepitelial cervical constituye una parte importante de la atención del cáncer ginecológico en todo el mundo, y por supuesto, también en los países en vías de desarrollo; para que éste sea efectivo a nivel poblacional, se requiere de alguna forma de prueba de detección cervical. La introducción de la escisión amplia con asa de la zona de transformación, (LLETZ) en el año 1989 (2), tuvo una amplia aceptación porque usa equipos confiables disponibles a un costo relativamente bajo.
2.3. Aplicabilidad de los resultados de la Revisión Cochrane
Los resultados de la Revisión Cochrane pueden aplicarse en centros de salud de lugares de bajos recursos.
2.4. Implementación de la intervención
Para implementar correctamente el tratamiento quirúrgico para la neoplasia intraepitelial cervical, primero se debe establecer un programa de detección para identificar a las mujeres con neoplasia intraepitelial cervical que necesitan tratamiento. El equipo requerido para un programa de tratamiento incluirá un colposcopio, el equipo electrodiatérmico para LLETZ y el instrumental utilizado en el examen ginecológico. El procedimiento puede llevarse a cabo con bloqueo anestésico intracervical o paracervical. Se necesitan electricidad y equipo de reanimación. Dado que muchas mujeres en los países en vías de desarrollo pasan su vida sin haberse realizado nunca una prueba de tamizaje cervical, se debería aumentar el grado de conciencia de la población para asegurar el cumplimiento terapéutico por parte de las pacientes. Los departamentos de salud del gobierno deben proporcionar fondos para el financiamiento de campañas de detección y seguimiento de mujeres con resultados patológicos.
Lamentablemente, el uso del tratamiento quirúrgico para la neoplasia intraepitelial cervical no se puede analizar sin contemplar estas otras cuestiones, a pesar de que la revisión se concentró solamente en el tratamiento quirúrgico.
2.5. Investigación
A partir de esta revisión se pueden identificar varios aspectos importantes recomendados para la investigación. El más importante sería realizar un estudio clínico controlado aleatorizado, con una gran cantidad de pacientes, que compare la escisión amplia con asa de la zona de transformación en una única consulta (del tipo "ver y tratar") versus esta misma técnica seguida de colposcopía y biopsia guiada y, por consiguiente, con una consulta adicional necesaria. Además, varios de los puntos finales de la revisión, por ejemplo, la prevalencia de estenosis cervical postratamiento, la relevancia de márgenes escisionales posiblemente comprometidos y el artefacto térmico asociado, y la realización de una colposcopía adecuada en el seguimiento deben evaluarse en forma más profunda ya que se cuenta con limitada evidencia que avale las recomendaciones actuales.
Referencias
- University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project J. Visual inspection with acetic acid for cervical-cancer screening: test qualities in a primary-care setting. The Lancet 1999;353:869-873.
- Prendiville W, Cullimore J, Norman S. Large loop excision of the transformation zone (LLETZ): a new method of management for women with cervical intraepithelial neoplasia. British journal of obstetrics and gynaecology 1989;96:1054-1060.
Este documento debería citarse como: Lindeque BG. Cirugía para la neoplasia intraepitelial cervical: Comentario de la BSR (última revisión: 3 de agosto de 2004). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.