العمل الجراحي للتنشؤ داخل الظهارة في عنق الرحم

في هذه المراجعة لسبع تقنيات جراحية لمعالجة التنشؤ داخل الظهارة في عنق الرحم، لم تتفوق إحدى التقنيات على غيرها.

تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه Lindeque BG

1. ملخص البَيِّنَة

تستخدم عدة تقنيات مختلفة في المعالجة الجراحية للتنشؤ داخل الظهارة في عنق الرحم (CIN)، وهذه المراجعة تقارن آثار المعالجات الجراحية البديلة لـ CIN. هنالك تجارب قليلة تطرقت إلى جميع أو معظم النقاط النهائية Endpoits للمراجعة. لم تتفوق إحدى التقنيات الجراحية على غيرها في معالجة CIN. ومن بين التقنيات المستخدمة، يبدو أن استئصال المنطقة الانتقالية بالعروة الكبيرة (LLETZ) يعطي أفضل عينة للتقييم بالتشريح المرضي النسيجي. إنّ المعدات التي يتطلبها LLETZ أقل كلفة مما هي في الاستئصال بالليزر وفي الاستبخار، مما يجعل LLETZ تقنية مفضلة أكثر. لكن النتائج بـ LLETZ أو بالليزر متشابهة حسبما يحددها اكتشاف الداء المتبقي بعد المعالجة. يبدو أن المعالجة بالبرد Cryotherapy معالجة فعالة لآفات CIN ذات الدرجة المنخفضة وليس للآفات ذات الدرجة العالية. إنّ الخزعة المخروطية بالسكين البارد لها دور عند الشك بداء غدد باطن عنق الرحم، أو عند الشك بسرطان عنق الرحم الغزويّ المبكر بالدراسة الخلوية لكن مع عدم وجود آفات مرئية في عنق الرحم.

تضمنت المراجعة جميع التجارب العشوائية أو شبه العشوائية التي اتبعت منهجاً معيارياً. جرى تقييم العديد من النقاط النهائية التي أفضت إلى موجودات عديدة قائمة على نتائج تجربة واحدة أو اثنتين فقط. جرى التطرق إلى نقطة المنتهى الرئيسية، وهي كشف الداء المتبقي بعد المعالجة، في جميع الدراسات.

2. الصلة مع ظروف ضعف الموارد

2.1. حجم المشكلة

إنّ سرطان عنق الرحم هو أشيع سرطان نسائي يصيب النساء اللاتي يعشن في البلدان النامية. يكون لدى هؤلاء المريضات آفة CIN قبل تطور السرطان الغازي. ويمكن بمساعدة برامج التحري اكتشاف CIN بسهولة نسبية ومن ثم علاجه بفعالية. يجب انتقاء التقنية الجراحية الأكثر قابلية للتطبيق. تعتمد قابلية التطبيق على الفعالية والتكلفة والمراضة والآثار الجانبية بعيدة الأمد. تتطلب جميع التقنيات تنظير المهبل. لذا يتطلب الأمر تدريباً خاصاً للعاملين في الرعاية الصحية.

إنّ معدل اكتشاف CIN منخفض جداً في ظروف الرعاية الصحية التي لا يُجرى فيها تحري للتنشؤ في عنق الرحم، أي لطاخة بابانيكولا. إنّ التحري الانتهازي لن ينقص أيضاً نسبة حدوث السرطان ومعدل الوفيات من جراء سرطان عنق الرحم بين السكان، لأن نفس الأشخاص سيخضعون لتحرٍّ متكرر أو لأن التحري يُجرى لأشخاص منخفضي الاختطار.

جرى العمل في عدة مراكز لتقييم أثر التأمل البصري لعنق الرحم بالعين المجردة بعد تطبيق حمض الخل الممدد كاختبار للتحري (1). إن حساسية هذا الاختبار عالية لكن نوعيته منخفضة وهو لا يضاهي الدراسة الخلوية على الرغم من أنه اختبار اقتصادي جداً.

2.2. جدوى التدخل

إنّ المعالجة الجراحية لآفات CIN تشكل جزءاً مهمّاً من الرعاية بالسرطانات النسائية في أرجاء العالم، وكذلك الأمر بالتأكيد في البلدان النامية، وليكون فعالاً على مستوى السكان هناك حاجة لأحد أشكال تحري عنق الرحم. إن إدخال LLETZ في عام 1989 (2) لاقى قبولاً واسعاً لأن هذه التقنية تستخدم تجهيزات موثوقة منخفضة التكلفة نسبياً.

2.3. قابلية تطبيق نتائج مراجعة كوكرين

إنّ نتائج مراجعة كوكرين قابلة للتطبيق في ظروف الرعاية الصحية الضعيفة الموارد.

2.4. تنفيذ التدخّل

يجب أولاً توفير برنامج للتحري يكشف النساء المصابات بـ CIN اللاتي يحتجن للمعالجة وذلك من أجل التنفيذ الملائم للمعالجة الجراحية لـ CIN. إنّ التجهيزات المطلوبة لبرنامج المعالجة تتضمن منظاراً مهبلياً colposcope وجهاز الإنفاذ الحراري الكهربائي electrodiathermy لـ LLETZ والأدوات المستخدمة في الفحص النسائي. يمكن إجراء العمل الجراحي تحت الإحصار الموضعي داخل عنق الرحم أو جانب عنق الرحم. إن التيار الكهربائي كوسيلة للإنعاش ضروري أيضاً. يجب زيادة وعي السكان لضمان مطاوعة المريضة للمعالجة، إذ إِن العديد من النساء في البلدان النامية يعشن حياتهن بدون إجراء تحرٍّ لعنق الرحم. إن الدعم من إدارات الرعاية الصحية الحكومية مطلوب لتمويل حملات التحري ومتابعة النساء ذوات الموجودات المرضية.

إن استخدام المعالجة الجراحية لـ CIN قد لا يُشاهد لسوء الحظ بمعزل عن هذه القضايا الأخرى لكن المراجعة ركزت على المعالجة الجراحية فقط.

2.5. البحث

يمكن التعرف على نواحٍ هامة عديدة موصى بها للبحث بعد هذه المراجعة. وأهمها هو إجراء تجربة عشوائية ذات شواهد RCT كبيرة على LLETZ في زيارة وحيدة "المعالجة عند المشاهدة see and treat" مقابل LLETZ بعد تنظير المهبل مع الخزعة الموجهة مما يتطلب زيارة أخرى للعيادة. كما أن العديد من نتائج المراجعة تحتاج إلى تقييم إضافي (على سبيل المثال؛ نسبة حدوث تضيق عنق الرحم التالي للمعالجة والعلاقة بين احتمال إصابة حواف الاستئصال والأثر الحراري الصنعي المرافق ووجود تنظير كافٍ لعنق الرحم في المتابعة) لأن البَيِّنَة التي تدعم التوصيات الحالية محدودة.

المراجع

  • University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project J. Visual inspection with acetic acid for cervical-cancer screening: test qualities in a primary-care setting. The Lancet 1999;353:869-873.
  • Prendiville W, Cullimore J, Norman S. Large loop excision of the transformation zone (LLETZ): a new method of management for women with cervical intraepithelial neoplasia. British journal of obstetrics and gynaecology 1989;96:1054-1060.

يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Lindeque BG. العمل الجراحي للتنشؤ داخل الظهارة في عنق الرحم: تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 3 آب/أغسطس 2004). مكتبة الصحة الإنجابية لمنظمة الصحة العالمية; جنيف: منظمة الصحة العالمية.

شارك