Traitement des métrorragies induites par les contraceptifs avec progestatif seul

Les pilules contraceptives combinées associant œstrogène et progestatif peuvent être utilisées pour traiter les métrorragies chez les utilisatrices d'implants contraceptifs avec progestatif seul. L'efficacité des pilules combinées dans le traitement des métrorragies n'a pas été évaluée chez les utilisatrices de DMPA. L'ibuprofène ou l'acide méfénamique peuvent également être utilisés en traitements à court terme, mais l'utilisation de mifépristone n'est pas recommandée.

Commentaire de la BSG par Brache V

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse documentaire Cochrane de 2007 avait pour objectif d'évaluer les interventions prophylactiques et thérapeutiques pour les métrorragies associées aux méthodes de contraception avec progestatif seul. Dix-neuf essais comparatifs randomisés portant sur 2 290 participantes au total ont été inclus : 10 essais ont été menés auprès d'utilisatrices de Norplant ; six auprès d'utilisatrices d'acétate de medroxyprogestérone dépôt (DMPA) et trois auprès d'utilisatrices de pilules avec progestatif seul. La plupart des études visaient à évaluer des interventions thérapeutiques à court terme chez les femmes présentant des métrorragies, tandis que certaines portaient sur des interventions prophylactiques. Si le résultat principal de presque tous les essais était l'effet du traitement sur les épisodes de métrorragies, il a été analysé de nombreuses façons : arrêt des métrorragies, nombre de jours de métrorragies au cours du traitement, nombre de jours de métrorragies après le traitement, nombre de jours de traitement requis pour arrêter les métrorragies, etc. La diversité des mesures de résultat et des comptes rendus statistiques n'a permis de combiner qu'un très faible nombre d'études pour cette analyse.

Les œstrogènes (utilisés en diverses formules) étaient le traitement le plus fréquemment évalué (six essais), suivis par les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) (quatre essais) et les antiprogestatifs (quatre essais). Les associations œstro-progestatives, les progestatifs seuls, les veinotoniques, la vitamine E, la vitamine E associée à l'aspirine et un modulateur spécifique des récepteurs des œstrogènes ont été évalués dans un ou deux essais.

Les résultats étaient incohérents, mais les œstrogènes ont semblé avoir un effet bénéfique pour arrêter un épisode de métrorragies en cours chez les utilisatrices de Norplant et DMPA. L'éthinylœstradiol (50 µg/jour) a semblé plus efficace que le timbre transdermique moins puissant à 100 µg/jour et le sulfate d'œstrone. L'éthinylœstradiol a toutefois été associé à une intolérance gastrique. Chez les utilisatrices de DMPA, le patch transdermique n'a pas été associé à de meilleurs taux de poursuite du traitement. Les données étaient insuffisantes pour évaluer l'effet du traitement par œstrogènes chez les utilisatrices de pilules microdosées.

La pilule contraceptive combinée (250 µg de lévonorgestrel et 50 µg d'éthinylœstradiol) s'est également avérée efficace pour arrêter un épisode de métrorragies. L'utilisation d'une pilule à progestatif seul (lévonorgestrel 30 µg deux fois par jour) a produit des améliorations modérées en cas de métrorragies à long terme (un an), mais l'étude comprenait des sources de biais potentiel et sa présentation empêchait toute comparaison des données à celles d'épisodes uniques de traitement.

Concernant les AINS, l'ibuprofène et l'acide méfénamique ont entraîné une amélioration des métrorragies dans des essais cliniques à petite échelle portant sur des utilisatrices de Norplant, mais les améliorations obtenues chez les utilisatrices de DMPA n'étaient pas statistiquement significatives. L'aspirine n'a eu aucun effet bénéfique dans un essai à grande échelle portant sur les utilisatrices de Norplant.

Les antiprogestatifs, principalement la mifépristone, ont été utilisés avec une certaine efficacité sur la réduction des métrorragies ; cependant des préoccupations ont été soulevées quant à leur antagonisme par rapport à l'effet du progestatif contenu dans le contraceptif ; l'efficacité de ce dernier pourrait en être altérée.

Un essai évaluant un modulateur spécifique des récepteurs des œstrogènes, le tamoxifène, a mis en évidence une amélioration des métrorragies pendant le traitement, des saignements inacceptables après le traitement et des taux d'interruption de l'utilisation de Norplant au cours de l'étude.

La vitamine E n'a eu aucun effet bénéfique sur les métrorragies dans un essai à plus grande échelle portant sur des utilisatrices de Norplant, bien qu'une étude pilote précédente à petite échelle ait signalé une réduction du nombre de jours de métrorragies pendant le traitement.

La seule étude évaluant l'efficacité d'un veinotonique vasculoprotecteur (autorisé en France, composé d'extrait de Ruscus aculeatus associé à de l'acide ascorbique et de l'hépéridine méthylchalcone) pendant l'utilisation d'une pilule minidosée à base d'acétate de noréthistérone, a fait état d'une légère réduction du nombre de jours de métrorragies au cours du traitement.

Une autre étude (1) sur l'effet de la mifépristone seule, de la mifépristone associée à de l'éthinylœstradiol, de la doxycycline et d'un placebo sur les métrorragies pendant l'utilisation d'Implanon a été publiée après la parution de cette analyse Cochrane. L'efficacité de la mifépristone associée à l'éthinylœstradiol et celle de la doxcycycline ont été supérieures à celle du placebo pour arrêter un épisode de métrorragies chez les femmes.

Les résultats de cette analyse sont quelque peu limités en raison de l'absence de standardisation concernant la méthodologie de recherche et de la diversité des résultats du traitement. Il semble toutefois clair que, parmi les traitements étudiés, certains se sont avérés efficaces, principalement pour arrêter un épisode de métrorragies en cours, mais aucun effet bénéfique à moyen ou à long terme n'a pu être mis en évidence. En outre, de nombreuses études ne portaient que sur un faible nombre de femmes : ces résultats devront être confirmés dans des essais menés à plus grande échelle. Dans de rares études incluant un suivi à long terme, aucune amélioration des taux de poursuite de l'utilisation du contraceptif n'a été observée.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Les méthodes contraceptives à action prolongée avec progestatif seul sont très populaires dans les pays en voie de développement en raison de leurs propriétés spécifiques : leur bonne efficacité et leur innocuité, leur utilisation aisée et discrète, leur action prolongée, et le fait qu'elles ne nécessitent pas de prise quotidienne par l'utilisatrice. Plus de 30 % des femmes sous contraception utilisent des contraceptifs injectables ou des implants en Asie du Sud-est et en Afrique du Sud ; et elles sont environ 6 % à avoir choisi ce type de contraceptifs en Amérique latine. Dans certains pays de cette région, comme le Salvador, le Nicaragua et le Pérou, plus de 20 % des utilisatrices ont recours aux contraceptifs injectables ou aux implants (1). La prévalence des injectables est largement supérieure à celle des implants.

Le coût prohibitif des implants et la nécessité d'une formation pour leur pose et leur retrait sont deux facteurs qui expliquent que les taux de prévalence des implants à progestatif seul ne soient pas plus élevés. Il ne fait toutefois aucun doute que les métrorragies associées aux méthodes contraceptives à action prolongée avec progestatif seul (implants et injectables) sont la première cause de mécontentement vis-à-vis de ces méthodes, tout comme le fait que les saignements anormaux sont la raison la plus souvent signalée pour arrêter ce type de contraception. Même si ces métrorragies ne sont pas associées à des effets indésirables pour la santé (il n'y a généralement aucune réduction du taux d'hémoglobine, et certaines études font même état d'une amélioration), elles ont un impact négatif sur la qualité de vie des femmes et interfèrent avec leur vie sexuelle et, dans certains pays, leurs pratiques religieuses, et sont source de gêne et de dépenses accrues dues à la nécessité permanente de protections hygiéniques.

Dans la plupart des essais cliniques, les taux de poursuite du traitement avec ces méthodes étaient toutefois constamment plus élevés que ceux observés avec d'autres méthodes contraceptives. Dans la majorité de ces milieux, les conseils apportés avant le début de l'utilisation de la méthode contraceptive ont été l'élément clé de l'obtention de meilleurs taux de satisfaction. Les femmes qui sont informées de ces métrorragies avant l'utilisation du contraceptif les tolèrent mieux, et celles qui savent par avance qu'elles ne seront pas en mesure de les supporter se tourneront vers une autre forme de contraception. Pour bon nombre de femmes, les avantages de ces méthodes sont largement supérieurs aux inconvénients qui leur sont associés. Il est toutefois clair que la réduction des métrorragies aurait un impact majeur sur l'acceptabilité de ces méthodes.

Les données présentées dans cette analyse ne laissent malheureusement que peu d'espoir d'obtenir une amélioration significative des saignements anormaux avec l'une des interventions évaluées chez les utilisatrices de méthodes contraceptives avec progestatif seul. Le fait qu'elles ne nécessitent pas de prise quotidienne est probablement la propriété la plus prisée de ces méthodes à action prolongée ; par conséquent, de nombreuses femmes ne souhaitent pas devoir prendre d'autres médicaments (quotidiennement) pour réduire les saignements. Dans notre centre, nous avons rencontré des difficultés à recruter des utilisatrices d'implants présentant des métrorragies pour nos études sur des interventions thérapeutiques nécessitant la prise quotidienne d'un autre comprimé. Les femmes préfèrent arrêter la méthode de contraception plutôt que de prendre un autre médicament sur une durée prolongée.

2.2. Applicabilité des résultats

Les études incluses dans cette analyse ont été menées dans diverses régions du monde, et les résultats obtenus y étaient relativement similaires. La tolérance des métrorragies et, par conséquent, la nécessité perçue d'un traitement, peuvent toutefois varier d'une région à l'autre. En outre, il a été clairement établi que les profils de saignement varient d'une femme à l'autre et en fonction de la durée d'utilisation du contraceptif. Des différences ethniques ont été signalées concernant le métabolisme des corticostéroïdes. Chez les utilisatrices de Norplant, par exemple, les saignements s'améliorent avec le temps à mesure que les taux de lévonorgestrel diminuent peu à peu et que la fonction ovarienne cyclique se rétablit. Dans le cas des DMPA, les métrorragies diminuent avec le temps, mais l'aménorrhée devient plus fréquente. Le poids a également été corrélé aux profils de saignement : l'aménorrhée est plus fréquente chez les utilisatrices d'implants ayant un index de masse corporelle plus bas du fait d'une plus forte exposition au progestatif et donc d'une suppression plus importante de l'endomètre.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

L'analyse a montré que les traitements évalués avaient des effets bénéfiques limités et que certains d'entre eux causaient même des effets indésirables fréquents, bien que légers. Chez les utilisatrices d'implant, il pourrait être possible de fournir des pilules contraceptives combinées associant œstrogène et progestatif sans que cela n'induise de changement organisationnel dans les services de planification familiale, ces pilules étant largement disponibles. Les pilules contraceptives combinées n'ont toutefois pas été évaluées en cas de saignements anormaux chez les utilisatrices de DMPA.

De la même façon, l'utilisation à court terme d'ibuprofène ou d'acide méfénamique pourrait être facile à mettre en œuvre, ces médicaments étant disponibles en vente libre.

Je ne recommanderais pas l'utilisation de la mifépristone tant que l'hypothèse selon laquelle elle pourrait compromettre l'efficacité du contraceptif n'a pas été infirmée. Par ailleurs, il est difficile de se procurer de la mifépristone dans la plupart des milieux.

Les métrorragies étant la principale doléance des utilisatrices de contraceptifs à action prolongée avec progestatif seul, tout traitement qui offrirait un soulagement en arrêtant ces saignements ou en réduisant leur durée serait sans doute le bienvenu. Des preuves plus solides de leur efficacité sont toutefois nécessaires.

3. RECHERCHE

Il est nécessaire de réaliser un essai comparatif randomisé multicentrique à grande échelle sur les traitements les plus prometteurs. Il convient de comparer l'efficacité du traitement associant œstrogènes et progestatifs (avec une faible dose d'éthinylœstradiol), des anti-inflammatoires, du tamoxifène, de la doxycycline (bien qu'elle n'ait pas été incluse dans l'analyse Cochrane) et d'un placebo en matière d'interruption des métrorragies prolongées, le problème le plus gênant. Les résultats les plus significatifs aux yeux des utilisatrices sont les suivants : le nombre de jours entre le début du traitement et l'arrêt des métrorragies et la durée de l'arrêt des métrorragies après le début du traitement. Les effets du traitement sur une durée d'utilisation prolongée, ses effets indésirables et la satisfaction des patientes envers le traitement sont d'autres résultats importants à mesurer.

Bien que, d'après l'analyse Cochrane, l'administration de 50 µg d'éthinylœstradiol par voie orale fasse l'objet de la plupart des publications, je ne suggèrerais pas de l'inclure dans l'essai comparatif, car il s'agit d'une dose excessivement élevée qui n'est pas aussi facilement disponible que d'autres alternatives. Les associations d'œstrogènes et de progestatifs utilisées dans l'analyse Cochrane étaient également des contraceptifs oraux fortement dosés (50 µg d'éthinylœstradiol). Ces pilules n'étant plus disponibles, il convient d'utiliser des pilules combinées faiblement dosées en éthinylœstradiol.

Je pense que seuls les traitements à court terme visant à contrôler les épisodes de métrorragies prolongés devraient être considérés comme une priorité, car les femmes qui choisissent d'utiliser des méthodes à action prolongée le font généralement pour ne pas avoir à prendre de pilule quotidiennement. Si elles peuvent accepter des traitements courts pour les épisodes de métrorragies, elles seront en revanche beaucoup plus réticentes à se résigner à un schéma thérapeutique supposant la prise de comprimés à long terme.

Le traitement des métrorragies prolongées peut être plus pertinent chez les utilisatrices d'implant que chez les utilisatrices de contraceptifs injectables car un arrêt précoce de l'utilisation de l'implant est synonyme de perte d'un investissement souhaité à long terme pour la femme et le programme de planification familiale. Par ailleurs, on sait que les métrorragies diminuent avec le temps. Il y a de grandes chances qu'un traitement répété ne soit pas nécessaire. Par conséquent, toute étude comparative randomisée à grande échelle devrait porter sur des utilisatrices d'implant.

Références

  • Weisberg E, Hickey M, Pamer D, O’Connor V, Salamonsen LA, Findlay JK et al. A pilot study to assess the effect of three short-term treatments on frequent and/or prolonged bleeding compared to placebo in women using Implanon. Hum Reprod 2006; Jan;21(1):295-302; DOI:10.1093/humrep/dei273.

Ce document doit être cité comme suit : Brache V. Traitement des saignements vaginaux irréguliers induits par les contraceptifs avec progestatif seul : Commentaire de la BSG (dernière révision : 11 septembre 2007). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS ; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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