Tratamiento de las irregularidades en el sangrado vaginal inducidas por anticonceptivos con sólo progestina

Las píldoras anticonceptivas combinadas de estrógeno y progestina pueden utilizarse para tratar las irregularidades del sangrado en las usuarias de implantes anticonceptivos con sólo progestina. No se ha evaluado la efectividad de las píldoras combinadas para el tratamiento de las irregularidades del sangrado en las usuarias de DMPA. También se puede utilizar ibuprofeno o ácido mefenámico como tratamiento a corto plazo, pero no se recomienda la administración de mifepristona.

Comentario de la BSR por Brache V

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Esta revisión Cochrane del año 2007 se realizó con el objetivo de evaluar las intervenciones preventivas y terapéuticas para el tratamiento de las irregularidades en el sangrado asociadas con los métodos anticonceptivos con sólo progestina. Se incluyeron 19 estudios clínicos controlados aleatorizados con un total de 2290 participantes: 10 estudios clínicos se realizaron entre usuarias de Norplant; seis, entre usuarias de acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA); y tres, entre usuarias de píldoras de progestina sola. La mayoría de los estudios estaban diseñados para evaluar intervenciones terapéuticas a corto plazo en las mujeres con irregularidades en el sangrado, mientras que algunos estaban diseñados para evaluar intervenciones profilácticas. Si bien el resultado primario que se estudió en casi todos los estudios clínicos fue el efecto del tratamiento en los episodios de sangrado, este resultado se informó de muchas maneras diferentes: cese del sangrado, número de días de sangrado durante el tratamiento, número de días de sangrado después del tratamiento, número de días de tratamiento necesarios para detener el sangrado, etc. La diversidad en las medidas de resultado y los informes estadísticos hizo que se pudieran combinar muy pocos estudios para este análisis.

El estrógeno (utilizado en diversas formulaciones) fue el tratamiento evaluado con mayor frecuencia (seis estudios clínicos), seguido por fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) (cuatro estudios clínicos) y antiprogestágenos (cuatro estudios clínicos). Uno o dos estudios clínicos evaluaron combinaciones de estrógeno y progestina, progestina sola, agentes venotónicos, vitamina E, vitamina E combinada con aspirina y un modulador receptor de estrógeno selectivo.

Si bien los resultados fueron incongruentes, el estrógeno pareció tener un efecto beneficioso en la detención de un episodio actual de sangrado entre las usuarias de Norplant y de DMPA. El etinilestradiol (50 µg/día) pareció ser más efectivo que el menos potente parche transdérmico de 100 µg/día y el sulfato de estrona. Sin embargo, el etinilestradiol se asoció con intolerancia gástrica. El uso del parche transdérmico por las usuarias de DMPA no provocó una mejora en las tasas de continuación del DMPA. No hubo datos suficientes para evaluar el efecto del tratamiento con estrógeno en las usuarias de minipíldoras.

La píldora anticonceptiva combinada (250 µg de levonorgestrel y 50 µg de etinilestradiol) también fue efectiva para detener un episodio de sangrado. El uso de una píldora de sólo progestina (levonorgestrel 30 µg, dos veces por día) produjo mejoras moderadas en los patrones de sangrado a largo plazo (un año), pero el estudio incluía fuentes posibles de sesgo y su forma de presentación impidió comparar sus datos con los datos sobre episodios únicos de tratamiento.

Con respecto a los AINE, el ibuprofeno y el ácido mefenámico mejoraron los patrones de sangrado en pequeños estudios clínicos entre usuarias de Norplant, pero las mejoras no alcanzaron significación estadística entre usuarias de DMPA. La aspirina no tuvo efectos beneficiosos en un estudio clínico amplio entre usuarias de Norplant.

Los antiprogestágenos, especialmente la mifepristona, se han utilizado con éxito relativo en la reducción del sangrado; sin embargo, existe la preocupación de que antagonizar el efecto de la progestina en los anticonceptivos pueda comprometer la eficacia del método.

Un solo estudio clínico que evaluó un modulador receptor de estrógeno selectivo, tamoxifeno, informó mejoras en el sangrado irregular durante el tratamiento, el sangrado inaceptable después del tratamiento y las tasas de suspensión de forma definitiva del uso de Norplant durante el estudio.

La vitamina E no mostró efectos beneficiosos en los patrones de sangrado en un estudio clínico más amplio entre usuarias de Norplant, aunque un pequeño estudio piloto previo había informado una reducción en el número de días de sangrado durante el tratamiento.

El único estudio que evaluó la efectividad de un medicamento venotónico protector capilar (registrado en Francia, que contenía extracto de Ruscus aculeatus con ácido ascórbico y hesperidina metilchalcona) durante el uso de la minipíldora de acetato de noretisterona mostró una pequeña reducción en el número de días de sangrado durante el tratamiento.

Después de la publicación de esta revisión Cochrane, se publicó un estudio adicional (1) sobre el efecto de la mifepristona sola, la mifepristona con etinilestradiol, la doxiciclina y un placebo sobre los patrones de sangrado irregular durante el uso de Implanon. La mifepristona más etinilestradiol y doxiciclina fueron más efectivos que el placebo para detener un episodio de sangrado en las mujeres.

Los resultados de esta revisión están algo limitados debido a la falta de estandarización en la metodología de investigación y la diversidad de resultados del tratamiento. No obstante, parece claro que algunos de los tratamientos informados fueron exitosos, en especial para detener un episodio de sangrado en curso, aunque no se hallaron efectos beneficiosos a mediano o a largo plazo. Además, muchos estudios se realizaron en un número reducido de mujeres: esos hallazgos deben ser reproducidos en estudios clínicos con más participantes. En los pocos estudios con seguimiento a largo plazo, no se observó una mejora en las tasas de continuación del anticonceptivo.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

Los métodos de acción prolongada basados en progestina sola son muy populares en los países en desarrollo debido a sus atributos únicos: efectividad y seguridad elevadas, facilidad de uso y discreción, acción prolongada, y a que no es necesaria una acción diaria de la mujer. Más del 30% de las usuarias de anticonceptivos en el sudeste de Asia y el sur de África utilizan inyecciones o implantes; la cifra correspondiente en América Latina es de aproximadamente el 6%. En algunos países de América Latina, como El Salvador, Nicaragua y Perú, más del 20% de las usuarias utilizan inyecciones o implantes (1). La prevalencia de los inyectables es muy superior a la de los implantes.

Dos factores que impiden el logro de tasas de prevalencia aún más altas de los implantes de sólo progestina son el costo inicial más elevado de los implantes y la necesidad de capacitación para su inserción y extracción. Pero, sin lugar a dudas, las irregularidades en el sangrado asociadas con los métodos de acción prolongada de sólo progestina (implantes, además de inyecciones) constituyen el principal motivo de insatisfacción con estos métodos, tal como lo demuestra el hecho de que la alteración del sangrado es el motivo más importante de la suspensión de forma definitiva. Si bien las irregularidades en el sangrado que acarrean estos métodos no se asocian con efectos adversos sobre la salud (en general, no hay una reducción de los niveles de hemoglobina, y algunos estudios incluso muestran mejoras), estas irregularidades influyen de forma negativa en la calidad de vida de las mujeres, ya que interfieren en su vida sexual y, en algunos países, en las actividades religiosas, y causan molestias y mayores gastos por la protección sanitaria continua.

Sin embargo, las tasas de continuación de estos métodos han sido más altas de forma constante en casi todos los estudios clínicos que las tasas observadas con otros métodos anticonceptivos. En la mayoría de estos contextos, el asesoramiento anterior al inicio del uso ha sido el factor clave para obtener mayores niveles de satisfacción con los métodos anticonceptivos. Las mujeres a las que se les informa sobre estas irregularidades antes del uso los toleran mejor, y las mujeres que saben de antemano que no podrán tolerar las irregularidades del sangrado eligen alguna otra forma de anticoncepción. Para muchas mujeres, los beneficios de estos métodos superan por mucho las desventajas asociadas. Pero no hay duda de que la reducción en las irregularidades del sangrado tendría consecuencias radicales en la aceptabilidad de estos métodos.

Lamentablemente, muchos de los datos presentados en esta revisión brindan pocas esperanzas de que cualquiera de las intervenciones evaluadas cause mejoras significativas en los patrones de sangrado irregular en las usuarias de métodos de sólo progestina. El problema es que, probablemente, el atributo más valioso de estos métodos de acción prolongada es que no requieren la acción diaria de la usuaria; muchas mujeres no desean tener que tomar un medicamento adicional (cada día) para reducir el sangrado. La experiencia en nuestro centro es que hemos tenido dificultades para que las usuarias de implantes con irregularidades en el sangrado se inscribieran en los estudios de intervenciones terapéuticas que requerían tomar otra píldora a diario. Las mujeres prefieren suspender de forma definitiva el uso del método en lugar de tomar medicación adicional durante un período prolongado.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Los estudios incluidos en esta revisión se realizaron en diversas regiones del mundo, y los resultados fueron bastante similares en todas las regiones. Sin embargo, lo que puede variar entre las regiones es la tolerancia a las alteraciones de sangrado y, por lo tanto, la percepción de la necesidad de tratamiento. Además, se sabe que los patrones de sangrado también varían de una mujer a otra y con la duración del uso del método. Se han informado diferencias étnicas en el metabolismo de los esteroides. En las usuarias de Norplant, por ejemplo, el sangrado mejora con el tiempo, a medida que los niveles de levonorgestrel disminuyen lentamente y la función ovárica cíclica se restablece. Por otro lado, en el caso del DMPA, el sangrado irregular disminuye con el tiempo pero la amenorrea se hace más frecuente. El peso también se ha relacionado con los patrones de sangrado: la amenorrea es más frecuente en las usuarias de implantes con un índice de masa corporal más bajo debido a la mayor exposición a la progestina y, en consecuencia, una mayor supresión endometrial.

2.3. Implementación de la intervención

La revisión halló que los tratamientos evaluados produjeron beneficios limitados y que algunos tratamientos incluso causaron efectos secundarios leves, pero frecuentes. Para las usuarias de implantes, quizás sea posible proporcionar píldoras anticonceptivas combinadas de estrógeno y progestina sin hacer ningún cambio organizativo en el consultorio de planificación familiar, dado que estas píldoras están disponibles de forma generalizada. Sin embargo, las píldoras combinadas no se han evaluado respecto de las alteraciones de sangrado en las usuarias de DMPA.

De modo similar, el uso a corto plazo de ibuprofeno o ácido mefenámico podría ser de fácil implementación dado que ambos medicamentos están disponibles para la venta sin prescripción médica.

No recomendaría el uso de mifepristona hasta que se resuelva el interrogante de si compromete la efectividad anticonceptiva. Además, la mifepristona no se puede conseguir fácilmente en la mayoría de los lugares.

Dado que el sangrado es la queja principal de las usuarias de anticonceptivos con sólo progestina de acción prolongada, es probable que cualquier tratamiento que ofrezca alivio al detener o reducir la duración del sangrado tenga buena aceptación. Sin embargo, se necesita evidencia más sólida de su efectividad.

3. INVESTIGACIÓN

Se necesita un estudio clínico controlado aleatorizado, multicéntrico y con un gran número de participantes, que compare los tratamientos más prometedores. El tratamiento combinado de estrógeno y progestina (con una dosis baja de etinilestradiol), los medicamentos antiinflamatorios, el tamoxifeno, la doxiciclina (aunque no esté incluida en la revisión Cochrane) y el placebo deben compararse para averiguar su efectividad para detener el sangrado prolongado, que es el problema más preocupante. Los resultados de mayor importancia para las usuarias serán: el número de días entre el inicio del tratamiento y el cese del sangrado y el intervalo sin sangrado después de comenzar el tratamiento. Los efectos del tratamiento sobre la continuidad del uso, los efectos secundarios y la satisfacción de la mujer con el tratamiento son otros resultados importantes que se deben medir.

No propondría incluir 50 µg de etinilestradiol oral en el estudio clínico comparativo, a pesar de que este medicamento, de acuerdo con la revisión Cochrane, sea objeto de la mayor número de publicaciones, debido a que es una dosis excesivamente alta, que no se puede obtener con la misma facilidad que otras alternativas. Las combinaciones de estrógeno y progestina evaluadas en la revisión Cochrane también utilizaron anticonceptivos orales combinados de dosis altas (50 µg de etinilestradiol). De modo similar, estas píldoras ya no están disponibles, por lo que se deberían usar píldoras combinadas de etinilestradiol de dosis bajas.

Creo que sólo los tratamientos a corto plazo para controlar los episodios de sangrado prolongado deben ser la prioridad, ya que las mujeres que usan métodos de acción prolongada los eligen debido a que no les agrada tomar píldoras a diario. Posiblemente acepten períodos cortos de medicación para el sangrado irregular, pero es muy probable que estas mujeres no acepten los regímenes que requieren el uso a largo plazo de píldoras.

El tratamiento del sangrado prolongado es más relevante para las usuarias de implantes que para las usuarias de inyecciones, porque la suspensión de forma definitiva del uso de un implante representa la pérdida de lo que se supone que sea una inversión a largo plazo para la mujer y el programa de planificación familiar. Además, se sabe que las alteraciones del sangrado disminuyen con el tiempo. Esto significa que hay una gran probabilidad de que no sea necesario repetir tratamientos. Por lo tanto, todo estudio clínico comparativo aleatorizado se debe realizar entre usuarias de implantes.

Referencias

  • Weisberg E, Hickey M, Pamer D, O’Connor V, Salamonsen LA, Findlay JK et al. A pilot study to assess the effect of three short-term treatments on frequent and/or prolonged bleeding compared to placebo in women using Implanon. Hum Reprod 2006; Jan;21(1):295-302; DOI:10.1093/humrep/dei273.

Este documento debería citarse como: Brache V. Tratamiento de las irregularidades en el sangrado vaginal inducidas por anticonceptivos con sólo progestina Comentario de la BSR (última revisión: 11 de septiembre de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

Compartir

Acerca del autor