Techniques d'interruption de la perméabilité tubaire en cas de stérilisation chez la femme

Comparée aux anneaux tubaires et à d'autres méthodes, l'électrocoagulation a été associée à une morbidité moindre. Néanmoins, le risque de brûlures au niveau de l'intestin pourrait s'avérer une critique sérieuse à cette approche. Certains aspects comme la formation, les coûts et la maintenance de l'équipement, pourraient constituer des facteurs importants dans le choix de la méthode à adopter.

Commentaire de la BSG par Mittal S

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

L'analyse compare différentes techniques d'interruption de la perméabilité tubaire : les anneaux tubaires, les clips, l'électrocoagulation et la méthode de Pomeroy modifiée utilisées pour la stérilisation féminine. Neuf essais comparatifs randomisés menés entre 1976 et 1991 ont été inclus. Les clips ont été comparés aux anneaux tubaires (trois essais) et à la méthode de Pomeroy (un essai). L’électrocoagulation a été comparée à la méthode de Pomeroy (deux essais) et aux anneaux tubaires (deux essais). Dans un essai, les clips de Filshie ont été comparés aux clips de Hulka-Clemens.

Anneau tubaire contre clips

Aucun cas de mortalité liée à l'opération n'a été signalé dans aucune des études incluses. La morbidité majeure et l’échec sont rares avec toutes les méthodes actuelles de stérilisation féminine. La morbidité mineure et les échecs techniques (échec d’occlusion tubaire avec la méthode mise en œuvre) avaient plus de risque de survenir en cas de pose d’un anneau tubaire qu’en cas de pose de clips (odds ratio de Peto (OR) = 2,15 [intervalle de confiance (IC) 95 : 1,22-3,78]). Néanmoins, aucune différence statistique ni clinique concernant le taux de grossesses n’a été observée entre ces deux méthodes.

Méthode de Pomeroy contre électrocoagulation

La morbidité majeure (deux études portant sur 2 127 femmes, OR de Peto = 2,87 [IC95 : 1,13-7,25]) et les douleurs postopératoires (deux études portant sur 2 127 femmes, OR de Peto = 3,85 [IC95 : 2,91-5,10]) étaient plus fréquentes dans le groupe traité par la méthode de Pomeroy que dans le groupe ayant une électrocoagulation. Un cas de brûlure de l’intestin a été répertorié à la suite d’une électrocoagulation – une question ne pouvant être négligée dans le cas de l’électrocoagulation.

Anneau contre électrocoagulation :

La morbidité mineure, les échecs et les difficultés techniques étaient similaires en cas de pose d'un anneau tubaire et d'électrocoagnulation, même si un plus grand nombre de femmes présentaient des douleurs postopératoires à la suite d'une stérilisation par anneau tubaire qu'en cas de stérilisation par électrocoagulation (OR de Peto = 3,28 [IC95 : 2,31-4,66]).

Méthode de Pomeroy contre clips

La méthode de Pomeroy modifiée n'a pas eu d'effet différent par rapport aux clips en termes de morbidité mineure et d'irrégularités menstruelles. Aucune différence décelable n’a été observée en matière d’efficacité entre les clips de Filshie et les clips de Hulka-Clemens.

Les auteurs ont effectué une recherche documentaire appropriée, en utilisant la stratégie de recherche du Cochrane Fertility Regulation Review Group pour identifier tous les essais randomisés comparant différentes techniques d'interruption de la perméabilité tubaire en cas de stérilisation chez la femme. Les critères d’inclusion appliqués dans l’analyse étaient appropriés.

La majorité des essais inclus dans l'analyse était de petite taille et seul un ou deux essais étaient disponibles pour la plupart des comparaisons, ce qui limite la force statistique des résultats. Avec le temps, le clip de Filshie a évolué du modèle I au modèle VI avec des taux d’échec variables ; l’analyse ne précise pas quel modèle de clip de Filshie a été utilisé dans les essais.

Les auteurs ont à juste titre souligné que dans les essais comparant la morbidité majeure, le nombre de patientes était trop faible pour tirer des conclusions fiables. La méthodologie de l’analyse Cochrane exigeait d’inclure uniquement des essais comparatifs randomisés. L’analyse a toutefois discuté les résultats d’une étude observationnelle prospective sur le risque de grossesse à long terme associé à la stérilisation féminine, qui fournit des informations utiles sur les taux d’échec des différentes méthodes (1).

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

La stérilisation tubaire constitue l’un des choix les plus répandus en matière de contraception dans la majorité des pays en voie de développement (2). Avec le temps, l'Indian National Family Welfare Programme a principalement été axé sur la stérilisation en tant que méthode de contraception, aussi bien en termes de cibles du programme que d’évaluation de réussite. Le pourcentage de couples éligibles protégés par stérilisation a augmenté régulièrement de 1,6 % en 1965-1966 à 30,1 % en 1989-1990 et se maintient à ce niveau depuis plus de dix ans (29,1 % en 1998-1999) (3). À la suite de l'augmentation régulière du nombre total de couples éligibles, le nombre total de stérilisations pratiquées en Inde augmente progressivement (de 3,87 millions en 1996-1997 à 4,67 millions en 2000-2001) (4).

En 1992, l'OMS estimait que plus de 100 millions de femmes en âge de procréer avaient été stérilisées dans le monde et que plus de 100 millions de femmes des pays en voie de développement demanderaient une stérilisation dans les 20 prochaines années (5). La minilaparotomie avec la méthode de Pomeroy reste la principale approche en matière de stérilisation tubaire dans de nombreux pays en voie de développement. Sa facilité d’utilisation et la grande familiarité des professionnels de santé à cette méthode ont contribué à sa popularité. Néanmoins, dans de grandes villes indiennes, de grands hôpitaux et des camps médicaux, et lorsque des gynécologues qualifiés sont disponibles, l’approche laparoscopique impliquant la pose d’anneaux est fréquemment utilisée en raison de sa simplicité, de son innocuité, de sa rapidité et d’une durée d’hospitalisation postopératoire moins longue. L'électrocoagulation des trompes n'est pas une méthode répandue car elle nécessite des instruments plus sophistiqués, une alimentation électrique sans coupure et des compétences plus importantes pour le chirurgien afin de pratiquer l'opération sans risque.

2.2. Applicabilité des résultats

Les résultats de la Cochrane Review sont totalement applicables aux milieux défavorisés. En appliquant les résultats de cette analyse, les services de santé devront tout d’abord envisager les avantages et les inconvénients de la voie d’abord abdominale pour l’occlusion tubaire. Dans de nombreux milieux défavorisés, la minilaparotomie et la méthode de Pomeroy peuvent être utilisées facilement. Si les moyens et un personnel qualifié sont disponibles, il serait possible de pratiquer la laparoscopie et l’électrocoagulation bipolaire.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

La minilaparotomie et la méthode de Pomeroy peuvent être mises en œuvre relativement facilement si les moyens nécessaires aux procédures chirurgicales sont disponibles. L’utilisation de la laparoscopie et de l’électrocoagulation implique davantage de ressources. Une formation est également nécessaire avant de pouvoir mettre la technique en œuvre de façon efficace.

3. RECHERCHE

Il serait utile de disposer d'une étude évaluant l'innocuité, les échecs techniques, les grossesses ultérieures et la morbidité associés aux stérilisations tubaires pratiquées en dehors du milieu hospitalier (à savoir, dans les établissements situés en zone rurale). Des recherches sont également nécessaires afin d'évaluer dans le cadre d'essais randomisés multicentriques les avantages et inconvénients comparatifs des techniques les plus récentes de stérilisation tubaire comme l'occlusion de l'extrémité proximale par des substances chimiques, la cautérisation et les dispositifs implantés dans l'ostium proximal.

Références

  • Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Taylor LR, Trussell J. for the US clollaborative review of sterilization working group. The risk of pregnancy after tubal sterilization: Findings from the US collaborative review of sterilization. American journal of obstetrics and gynecology 1996;174:1161-1170.
  • United Nations Population Division, Department of Economic and Social Affairs. Levels and trends of contraceptive use as assessed in 1998. Web site: http://www.un.org/esa/population/pubsarchive/wcu/fwcu.htm ( consulté le 15 janvier 2004).
  • Central Statistical Organization. Percentage of couples currently practicing family planning methods. New Delhi, Ministry of Statistics and Programme Implementation, India. p53:2000.
  • Government of India. Annual report. New Delhi, Ministry of Health Family Welfare, 2002.
  • Female sterilization: a guide to provision of services. Geneva, World Health Organization 1992.

Ce document doit être cité comme suit : Mittal S. Techniques for the interruption of tubal patency for female sterilization: Commentaire de la BSG (dernière révision : 21 June 2003). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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