Técnicas para la interrupción de la permeabilidad tubárica para la esterilización de mujeres

La electrocoagulación se asoció con una menor morbilidad en comparación con el anillo tubárico y otros métodos. Sin embargo, el riesgo de quemaduras en el intestino delgado podría llegar a ser un importante punto débil de este método. Aspectos como la capacitación, los costos y el mantenimiento de los equipos pueden ser factores importantes a la hora de decidir el método a utilizar.

Comentario de la BSR por Mittal S

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

La revisión compara distintas técnicas de ligadura de trompas, como los anillos tubáricos, los clips, la eletrocoagulación y el método de Pomeroy modificado para la esterilización en mujeres. Se incluyeron nueve estudios clínicos aleatorizados controlados que se realizaron entre 1976 y 1991. Se compararon los clips con los anillos tubáricos (tres estudios clínicos) y con el método de Pomeroy (un estudio clínico). Se comparó la eletrocoagulación con el método de Pomeroy (dos estudios clínicos) y con los anillos tubáricos (dos estudios clínicos). En un estudio clínico, se compararon los clips de Filshie con los de Hulka-Clemens.

Anillo versus clips

No se informaron casos de mortalidad relacionada con la intervención quirúrgica en ninguno de los estudios incluidos. La morbilidad severa y las fallas del método son poco comunes con todos los métodos actuales de esterilización en mujeres. Se observó mayor probabilidad de morbilidad leve y fallas técnicas (imposibilidad de lograr la oclusión tubárica con el método deseado) con el anillo tubárico en comparación con los clips (odds ratio de Peto [OR]: 2.15, intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.22 a 3.78). Sin embargo, no se observó una diferencia significativa en la tasa de embarazos desde el punto de vista estadístico o clínico entre estos dos métodos.

Método de Pomeroy versus electrocoagulación

La morbilidad severa (dos estudios, 2127 mujeres, odds ratio de Peto: 2.87, IC 95%: 1.13 a 7.25) y el dolor postoperatorio (dos estudios, 2127 mujeres, odds ratio de Peto: 3.85, IC 95%: 2.91 a 5.10) fueron más frecuentes en el grupo Pomeroy en comparación con el grupo electrocoagulación. No obstante, hubo un caso de quemadura de intestino posterior a la electrocoagulación, tema que no se puede obviar en el caso de la electrocoagulación.

Anillo versus electrocoagulación

La morbilidad leve, las fallas técnicas y las dificultades de procedimiento fueron similares después de la aplicación del anillo tubárico o de la electrocoagulación, aunque una mayor cantidad de mujeres presentó dolor postoperatorio después de la esterilización con anillo tubárico en comparación con la electrocoagulación (odds ratio de Peto: 3.28, IC 95%: 2.31 a 4.66).

Método de Pomeroy versus clips

El método de Pomeroy modificado no presentó diferencias en comparación con los clips en cuanto a morbilidades leves e irregularidades menstruales. No se observaron diferencias apreciables entre la efectividad de los clips de Filshie o de Hulka-Clemens.

Los autores realizaron búsquedas adecuadas en las publicaciones mediante la estrategia de búsqueda del Grupo Cochrane de Revisión de Regulación de la Fertilidad con el fin de identificar todos los estudios clínicos aleatorizados que comparan varias técnicas de ligadura de trompas para la esterilización en mujeres. Fue adecuado el criterio de inclusión empleado en la revisión.

La mayoría de los estudios clínicos incluidos en la revisión fueron pequeños y hubo sólo uno o dos estudios clínicos disponibles para la mayoría de las comparaciones, lo que limitó la potencia estadística de los hallazgos. A lo largo del tiempo, el clip de Filshie evolucionó desde la marca I hasta la marca VI con diferentes tasas de fracasos; la revisión no especifica las marcas del clip de Filshie que se utilizaron en los estudios clínicos.

Los autores observaron debidamente que en los estudios clínicos que comparaban la morbilidad severa, el número de participantes era demasiado pequeño como para lograr conclusiones confiables. La metodología de revisiones Cochrane requirió la inclusión de los estudios clínicos aleatorizados controlados únicamente. No obstante, la revisión analiza los resultados desde un estudio prospectivo observacional de riesgo de embarazo a largo plazo asociado con la esterilización en mujeres, que aporta información de utilidad sobre las tasas de fracasos de los distintos métodos (1).

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

La esterilización tubárica es una de las opciones de anticoncepción más populares en la mayoría de los países en vías de desarrollo (2). A través de los años, el Programa Nacional de Bienestar Familiar de India (Indian National Family Welfare Programme) se ha concentrado fundamentalmente en la esterilización como método anticonceptivo, tanto en términos de los objetivos del programa como de la evaluación del desempeño. El porcentaje de parejas elegibles protegidas por la esterilización ha aumentado en forma constante, desde el 1.6% en 1965 y 1966 hasta el 30.1% en 1989 y 1990 y se mantuvo dentro de ese nivel durante más de una década (29.1% en 1998 y 1999) (3). Como resultado de un aumento constante en el número total de parejas elegibles, la cantidad total de esterilizaciones realizadas en India se incrementa gradualmente (3.87 millones en 1996 y 1997 versus 4.67 millones en 2000 y 2001) (4).

En 1992, la OMS calculó que más de 100 millones de mujeres en edad fértil habían sido esterilizadas en el mundo y que más de 100 millones de mujeres que habitan en el mundo en desarrollo elegirían la esterilización en los próximos 20 años (5). La minilaparotomía con el método de Pomeroy es aún el abordaje principal para la ligadura de trompas en muchos países en vías de desarrollo. La facilidad de su utilización y la gran familiaridad de los profesionales sanitarios con el método han contribuido a su popularidad. Sin embargo, en las grandes ciudades de India, los hospitales importantes y los centros de campaña, y cualquier otro lugar que disponga de ginecólogos capacitados, el abordaje laparoscópico que implica la colocación de anillos es frecuentemente utilizado por su simplicidad, seguridad, rapidez y breve hospitalización postoperatoria. La electrocoagulación de las trompas de Falopio no es un método popular ya que requiere de instrumentos más sofisticados, suministro eléctrico ininterrumpido y mayor destreza del médico para operar en forma segura.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Los resultados de esta revisión son enteramente aplicables a lugares de escasos recursos. Al aplicar los hallazgos de la presente revisión, será necesario que los servicios de atención de la salud consideren primeramente las ventajas y desventajas del método de acceso a la cavidad abdominal para la oclusión tubárica. En muchas regiones de bajos recursos, la minilaparotomía y la técnica de Pomeroy pueden utilizarse fácilmente. Si se dispone de las instalaciones y de personal capacitado, pueden aplicarse la laparoscopía y la electrocoagulación bipolar.

2.3. Implementación de la intervención

La minilaparotomía y la técnica de Pomeroy pueden implementarse con relativa facilidad si se dispone de las instalaciones para procedimientos quirúrgicos. El uso de laparoscopía y electrocoagulación poseen más implicaciones en términos de recursos. Existe también la necesidad de capacitación antes de que la técnica pueda implementarse con efectividad.

3. INVESTIGACIÓN

Será de gran utilidad contar con un estudio que evalúe la seguridad, las fallas técnicas, los embarazos posteriores y la morbilidad asociados con las esterilizaciones en mujeres, que se realizan fuera de los hospitales (es decir, centros de campaña). También es necesario realizar investigaciones para evaluar, en estudios clínicos aleatorizados multicéntricos con gran cantidad de participantes, las ventajas y desventajas de las nuevas técnicas de esterilización tubárica, como el bloqueo del extremo proximal con químicos, la cauterización y los tapones.

Referencias

  • Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Taylor LR, Trussell J. for the US clollaborative review of sterilization working group. The risk of pregnancy after tubal sterilization: Findings from the US collaborative review of sterilization. American journal of obstetrics and gynecology 1996;174:1161-1170.
  • United Nations Population Division, Department of Economic and Social Affairs. Levels and trends of contraceptive use as assessed in 1998. Web site: http://www.un.org/esa/population/pubsarchive/wcu/fwcu.htm (accessed on 15 January 2004).
  • Central Statistical Organization. Percentage of couples currently practicing family planning methods. New Delhi, Ministry of Statistics and Programme Implementation, India. p53:2000.
  • Government of India. Annual report. New Delhi, Ministry of Health Family Welfare, 2002.
  • Female sterilization: a guide to provision of services. Geneva, World Health Organization 1992.

Este documento debería citarse como: Mittal S. Técnicas para la interrupción de la permeabilidad tubárica para la esterilización de mujeres: Comentario de la BSR (última revisión: 21 de junio de 2003). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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